中医院检验科制度

中医院检验科制度内容摘要：

门的检查结果进行分析、评估，并提出持续改进意见。 23 JYKZD核心制度 查对制度 生效日期： 2020年 2 月 25 日 修订日期： 2020 年 2 月 25 日 核心制度 查对制度 QDBYJYKZD019 （一 ） 采集标本时： 门诊病人：认真查对科别、姓名、性别、年龄、检测项目、标本（质、量）。 住院病人：认真查对科别、住院号、床号、姓名、性别、检测项目、标本（质、量），同一病人，多张申请单时，认真查对各申请单的临床资料是否一致。 （二） 检验时，认真查对仪器性能、试剂质量、检验项目与标本是否相符。 （三） 检验后，认真查对检验目的、结果、是否缺项等。 （四） 发报告单时，认真查对科别、姓名及检验项目。 24 JYKZD检验科工作制度 生效日期： 2020 年 2 月 25 日 修订日期： 2020 年 2 月 25 日 检验科工作制度 QDBYJYKZD020 认真执行检验技术操作规程，保证检验质量和安全，严格执行查对制度。 普通检验，一般应于当天发出报告，急诊检验应在检验单上注明“急”字，随采随验，及时发出报告，对不能及时检验的标本，要妥善保藏。 标本不符合要求者，应重新采集。 认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名发出。 检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查，发现检验项目以外的阳性结果，应主动报告。 检验结束后，要及时清理器材、容器，经清洗、干燥 、灭菌后放原处，污物及检查后标本妥善处理，防止污染。 采血必须坚持一人一针一 巾 ，严格无菌操作，防止交叉感染。 检验室应保持清洁整齐，认真执行检验仪器的规范操作规程，定期保养、检测仪器，不得使用不合格的试剂和设备。 建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。 配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。 应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。 废弃物处理应按国家有关规定执行。 加强检验室安全管理和防护，做好生物及化学危险品、防火等安全防护工作，遵 守安全管理规章制度。 25 JYKZD检验科危急值报告制度 生效日期： 2020年 2 月 25 日 修订日期： 2020 年 2 月 25 日 检验科危急值报告制度 QDBYJYKZD021 为了及时挽救患者的生命，使临床医师对生命处于危险边缘的患者采取及时、有效的治疗，特制订危急值报告制度。 一、“危急值”的定义：“危急值”是指当某种检验 结果出现时，表明患者可能正处于危险边缘。 临床医师需要及时得到信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后 果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检验或检查结果数值称为“危急值”。 二、检验科危急值项目及范围 项 目 低 于 高 于 单 位 备注 GLU 28 mmol/L Ca mmol/L Na 120 160 mmol/L K mmol/L P mmol/L TCO2 10 40 mmol/L UREA mmol/L 40 mmol/L 肾衰患者 Crea 900 umol/L 2020 umol/L 肾衰患者 PH mmol/L 脑脊液 GLU mmol/L 脑脊液 TP 3 g/L UA 900 umol/L PT 20 秒 30 秒 口服抗凝剂监测 PTINR 3 口服抗凝剂监测 APTT 55 秒 WBC 30 109/L HGB 50 g/L PLT 40 600 109/L 20 600 109/L 血液病患者 26 JYKZD检验科危急值报告制度 生效日期： 2020年 2 月 25 日 修订日期： 2020 年 2 月 25 日 三、检验科“危急值”报告流程 检验科工作人员发现“危急值”情况时 ,严格按照“危急值”报告流程执行： 1．确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。 2．在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，核实标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断 、检测项目等）。 3．在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本同步测定，有必要时须重新采样。 4．复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系。 1分钟内电话通知相应诊室或临床科室医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员。 5．检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。 6．检验科按“危急值”登记要求在《检验“危急值”结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号 (或住院号、科室、床号 )、收样时间、出报告时间、检验结果 (包括记录重复检测结果 )、向临床 报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。 7．尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时应通知临床重新采样。 8．必要时检验科应保留标本备查。 27 JYKZD检验科质量管理制度 生效日期： 2020年 2 月 25 日 修订日期： 2020 年 2 月 25 日 检验科质量管理制度 QDBYJYKZD022 检验科人员必须熟悉本专业质量控制理论和具体方法。 制订各项检验的操作手册，生化、临检等检验，一切操作要做到规范化、程序化。 对各种仪器，必须定期进行功能及质量检测并标 定后使用。 使用合格的检验试剂，定期检查有无过期试剂。 应积极开展室内质控，制订相应的措施，做到日有记录、月有小结、年有总结。 有原始记录及质控图。 对检测中出现的失控项目要停止报告，查出原因，针对问题及时采取措施并有记录，然后报告。 28 JYKZD检验科 标本采集、运输、交接制度 生效日期： 2020年 2 月 25 日 修订日期： 2020 年 2 月 25 日 检验科标本采集、运输、交接制度 QDBYJYKZD023 为了保障检验标本的采集质量，为临床提供准确及时的检验结果，依据《医疗 机构临床实验室管理办法》及《医学实验室安全认可准则》，特制订本制度。 一、标本采集前应做好告知工作，严格查对，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。 二、临床检验标本的采集和送检规范 （一）检验标本由护士、医师及检验技术人员采集。 常规检验标本，由检验科工作人员收取；急症和夜间检验标本由配送中心工作人员送达检验科。 （二）病区标本采集和送检程序 1．医师开具检验医嘱； 2．护士核对后 取用 正确的标本容器； 4．采集者在标本采集前仔细核对病人姓名、床号、住院号、检验项目、标本类型及特殊要求；采集 完毕后，再次核对上述信息，无误后在检验医嘱上签字； 5．尽量第一时间通过配送中心将标本送往检验科，因特殊原因不能立即送走的，一定将标本放入合适的盛器内，并且放置环境要符合要求 ； 6．检验科或配送中心工作人员收取标本时，认真核对标本相关信息，在病区做好登记后送至检验科签收。 （三）门急诊标本采集和送检程序 1．医师开具检验申请单； 2．患者持检验申请单前往收费处缴费； 3．门诊化验室工作人员根据检验申请单和缴费发票核对，确定患者身份； 4．留取标本时，血标本由采血员根据相应操作程序进行采集，并根据送检地不同 进行分类。 尿和大便标本由大小便检测窗口将标本盒交给患者，并告知标本留取注意事项；指示患者留好标本后将标本盒放在指定地点。 三、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因送检不及时或存储环境不当等因素，而影响标本检测结果的真实性。 四、检验科建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不合格标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与患者安全。 五、医院感染管理要求 29 JYKZD检验科 标本采集、运输、交接 制度 生效日期： 2020 年 2 月 25 日 修订日期： 2020 年 2 月 25 日 为确保生物安全性与严防医院感染，盛放标本的运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检验申请单不得与标本容器卷裹混放。 微生物检验标本应避免污染，防止在运送的过程中发生标本的洒漏，标本容器破损等。 运送检验标本人员要做好自我防护，穿工作服，带口罩、手套等，摘手套后要洗手。 运输检验标本的容器应保持清洁干净，每次运送标本结束后对运送容器进行清洁消毒。 禁止运送标本的容器盛放其它物品。 30 JYKZD检验科标本管理制度 生效日 期： 2020 年 2 月 25日 修订日期： 2020 年 2 月 25 日 检验科标本管理制度 QDBYJYKZD024 标本一律凭单采集，做好 查对工作 （ 姓名、病历号、 科别、床号、性别、检验项目），临床科室送的标本要核对检验单、检查项目和标本采集是否合乎要求。 各项检验标本分类进入各项检测程序，并严格做好编号和核对，缓检标本应核对后妥为保存。 检验后的标本应按规定根据不同要求和条件限时保留备查，特殊标本特殊保存。 凡有传染性的标本，应按传染性标本管理规定须经灭菌处理后才 能弃去。 31 JYKZD检验科 检验结果回报时间控制制度 生效日期： 2020 年 2 月 25日 修订日期： 2020 年 2 月 25 日 检验科检验结果回报时间控制制度 QDBYJYKZD025 为 准确，及时地出具临床检验报告单，提供临床所需的诊断和治疗信息，特制订本制度。 一、 规定检验结果报告时限（ TAT）如下： (一 ) 门诊病人常规检测≤ 30 分钟 (二 ) 住院病人常规检测≤ 6 个小时 (三 ) 生化、免疫、凝血项目≤ 1 个工作日 (四 ) 微生物常规项目≤ 4 个工作日 (五 ) 骨髓报告≤ 3 个工作日 二、 急诊检验项目结果报告时限 : (一 ) 常规项目检测≤ 30 分钟 (二 ) 生化、免疫、凝血项目≤ 1 个小时 三、 各实验室必须严格遵守检验报告时限（ TAT）规定，在规定的时限内准确、及时出具临床检验报告单。 四、 检验科工作人员如未能在规定的时限内发出检验报告，必须第一向科室负责人汇报，说明原因，做好临床解释工作。 五、 定期评估检验结果的报告时间，根据评估结果，对存在的问题查找、分析原因，并写出持续改进意见。 32 JYKZD检验报告双签字及审核制度 生效日期： 2020 年 2 月 25日 修订日期： 2020 年 2 月 25 日 检验报告双签字及 审核制度 QDBYJYKZD026 为了保障检验结果的质量，为临床提供准确及时的检验结果，依据 ISO15189：医学实验室 质量和能力的专用要求，特制订本制度。 检验科所有化验单除急诊和夜班单独值班岗位外，必须严格执行检验报告单双签字。 检验项目的操作人员负责检验报告单的录入工作，即报告单上的检验者，必须由另一名有审核资格的检验人员审核后方可发出检验报告单，即报告单的审核者，为电子签名。 审核的内容包括查对病人信息、标本是否合格、核对检验目的与申请单检验项目是否一致、检验结果与临床诊断是否相符，有无过 度异常结果、是否是危急值报告等，审核的重点为识别分析前阶段由于标版不规范所带来的结果错误。 对于识别出的分析前不合格标本应向临床发回不合格标本反馈单，并做好记录。 审核者对有疑义的检验结果应启动复检制度。 审核资格：检验科工作人员在取得技师及以上资格后，在检验科组织下，制定相关内容进行考核，考核合格后，经科主任选择授权，方可具有审核资格。 33 JYKZD检验报告格式书写制度 生效日期： 2020 年 2 月 25日 修订日期： 2020 年 2 月 25 日 检验报告格式书写制度 QDBYJYKZD027 为了保障检验结果的质量，为临床提供准确及时的检验结果，依据 《医疗机构临床实验室管理 办法》 、 《全国临床检验操作规程》 ，特制订本制度。 1. 检验报告单的题头统一为：青岛市第八人民医院检验报告单 2. 检验报告单的病人信息应包括姓名、性别、年龄、科别、住院号（门诊号）、床号等。 3. 标本信息应包括标本唯一编号、标本类型、标本采集时间、送检时间。 4。