缺血性脑卒中的规范化诊治standardizeddiagnosisand

缺血性脑卒中的规范化诊治standardizeddiagnosisand内容摘要：

50 40 30 20 10 0 0% 6% 2% 3% 症状性颅内出血 无症状性颅内出血 安慰剂 爱通立 174。 发生率(%) NINDS研究结果小结 • rtPA组 24小时的病人缓解率达 47%,3个月的 NIH评分 ≤1的病人比例为 31%,均高于安慰剂组 • rtPA组显著改善患者 3个月的整体神经功能 ,包括NIHSS,BI指数 ,改良的 Ranking 量表 ,Glasgow转归量表 • 虽然症状性颅内出血 6%,高于安慰剂组 ,但 3个月脑梗塞的死亡率仅为 17%,低于安慰剂组 NINDS研究结论 rtPA治疗急性缺血性卒中具有良好的早期疗效、长期疗效和安全性。 里程碑式研究： ECASSIII • 821例卒中患者 • 随机分为 rtPA 、安慰剂组，及标准治疗组 • 在卒中后 3～ • 结果：卒中后 90天时，在接近功能完全恢复上，治疗组以 34％的优势高于安慰剂组 （ % vs %。 OR:。 95% CI。 p=）。 卒中发作后 N Engl J Med 2020。 359:13171329. 里程碑式研究 ECASSIII • rtPA治疗后颅内出血发生率较高， 27％ vs % (p=)；症状性颅内出血率 % vs %(p=) • 死亡率两组都很低无显著差异 (% vs %（ p=) N Engl J Med 2020。 359:13171329. 推荐意见 （ 1） 对缺血性脑卒中发病 3 h内 (I级推荐， A级证据 )和 3～ 4． 5 h(I级推荐， B级证据 )的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静 脉给予 rtPA溶栓治疗。 rtPA 0． 9 mg／ kg(最大剂量为 90 mg)静脉滴注，其中 10％在最初 1 min内静脉其余持续滴注 1 h用药期间及用药 24 h内应严密监护患者 (I级推荐， A级证据 ) 中华神经科杂志， 2020， 43（ 2） 146152. 推荐意见 (2) 6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用 rtPA可考虑给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者 使用方法：尿激酶 100－ 150万 IU，溶于生理盐水 100－ 200ml，持续静脉滴注 30 分钟，用药期间应如前述严密监护患者 (II级推荐 , B级证据 ) 中华神经科杂志， 2020， 43（ 2） 146152. 推荐意见 (3) 可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用 (I级推荐， C级证据 ) (4) 发病 6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓 (Ⅱ 级推荐， B级证据 ) 中华神经科杂志， 2020， 43（ 2） 146152. 推荐意见 （ 5）发病 24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（III级推荐， C级证据） （ 6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓 24 h后开始 (1级推荐， B级证据 ) 中华神经科杂志， 2020， 43（ 2） 146152. 12:30， 04/08/2020 查 CT后回至病房，杨女士除血压达200/105mmHg外，其它体征无改变。 CT未见明确异常 医生取得知情同意后，准备进行 rtPA溶栓治疗 如何调控血压。 17 卒中后的血压特点（ 1） • 卒中后血压升高很常见， 60% 160mmHg • 原因包括既往高血压病、颅内高压、低氧血症、疼痛或其他刺激（如尿潴留、恶心）以及卒中本身导致的应激因素，血压增高的程度与卒中的严重程度显著相关 • 大部分患者血压在卒中后 24小时内自发降低，对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及其他严重并发症的患者，其 24小时后血压水平基本可反映其病前血压水平 卒中后的血压特点（ 2） • 理论上，控制高血压有助于减少脑梗死的出血转化，防止脑水肿形成、脑血管进一步损伤、及卒中早期复发，但可能降低缺血脑组织的灌注压，进一步加重脑缺血损伤，尤其大、中动脉存在严重狭窄时 • 流行病学研究显示，血压水平与脑卒中预后的关系呈“ U”型，即血压过高和过低的卒中患者预后均较差 卒中后的血压特点（ 3） • 卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、呕吐、腹泻、消化道出血导致大量失血等导致血容量减少，以及由于心肌缺血、梗死或心律失常导致的心输出量减少 • 有研究显示卒中后早期血压低于100/70mmHg的患者不良结局风险显著增加 推荐建议 （ 1） 准备溶栓者 ，应使收缩压 ≤180mmHg、舒张压 ≤100mmHg （ 2）缺血性卒中后 24小时内血压升高的患者应谨慎处理。 应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。 血压持续升高，收缩压 ≥200mmHg或舒张压 ≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等） 中华神经科杂志， 2020， 43（ 2） 146152. 12:30， 04/08/2020 • 我们予患者静脉应用了尼卡地平，密切关注血压变化，血压降至 150/90mmHg时开始静脉溶栓。 • 患者体重 70kg，需要 rtPA 63mg，首先给予 6mg，1 min内静脉推注，其余持续滴注 1h。 • 接下来，应如何监护。 推荐建议 静脉溶栓的监护及处理： 行监护 ，第 1小时内 30min 1次，以后每小时 1次，直至 24h 、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑 CT检查 ，最初 2h内 15min 1次，随后 6h内 30min 1次，以后每小时 1次，直至 24h 中华神经科杂志， 2020， 43（ 2） 146152. 推荐建议 E. 如收缩压 ≥180mmHg或舒张压 ≥100mmHg，应增加血压检测次数，并给予降压药物 F. 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置 G. 给予抗凝药、抗血小板药物前应复查头颅 CT 中华神经科杂志， 2020， 43（ 2） 146152. 12:30， 04/08/2020 • 开始的 1h内患者嗜睡，右侧肢体无力、偏盲症状逐渐缓解， 1h末意识清醒，右侧肢体肌力 4+，右侧同向性偏盲变为象限盲， NIHSS:6分 • 血压维持在 140~160/80~90mmHg之间。 未出现严重头痛、恶心、呕吐 14:00， 04/09/2020 • 溶栓后 24h内，患者症状无明显变化， NIHSS评分： 6分 • 溶栓后 5小时，在停用尼卡地平后，患者血压120/70mmHg。 24h后查血压 101/59mmHg，患者述头晕，右侧肢体无力症状加重。 NIHSS： 8分。 • 问题： 患者病因分型。 下一步治疗方案。