医疗质量管理之评价方案(编辑修改稿)

医疗质量管理之评价方案(编辑修改稿)内容摘要：

工作记录。 查阅医疗职能管理部门的工作计划及对医疗科室检查、考核的记录。 查阅科主任医疗质量管理工作记录。 查阅奖惩及责任追究纪录。 （二）实施全程医疗质量管理与持续改进（ 30） 医院认真制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。 医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊 制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等，有效控制、防范医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 应当加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 医疗质量管理与持续改进的目标明确、方案和控制措施切实可行。 完善医疗质量和医疗安全的各项核心制度并组织实施。 首诊负责制度：不得无故拒诊、推诿病人；三级医师查房制度 :术前、术后、科主任查房等；病例讨论制度：包括疑难重症病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论等；手术审批制度：致残、器官摘除、新开展的手术必须经科主任及医务科批准，重大手术须申报主管院长批准，同时有明确的可实施的手术分级管理制度或方案；会诊制度：符合《医师外出会诊管理暂行规定》等规定，院内急会诊到位时间≤ 10分钟；知情同意制度：包括术前、术后、创伤性检查和处置和输血等。 关键环节制度完善、监督到位；重点 部门和重要岗位（如急诊、 ICU、手术室、麻醉室、供应室等）责任落实。 5 10 5 查阅方案内容及落实情况。 查阅各项制度内容，抽查病历看各项制度具体执行情况；查卫生行政部门和医院投诉记录。 抽查重点部门医务人员对相关管理制度的知晓和执行情况，以及医院相关部门对其监督检查的记录。 （三）医疗技术管理（ 30） 牢固树立全员质量意识和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。 医务人员“基础理论、基本知识、基本技能 ”必须人人达标。 通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。 １、医疗技术管理符合国家有关规定。 建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技 术损害处置预案。 建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。 ２、具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的有全员相关法律、法规及规章的培训计划 ,参加率≥ 90%；进行全员医疗安全教育 ,参加率≥90%；有年度 “三基 ”培训计划，保证培训率≥ 90%；培训后考核合格率 100%；有培训档案 ,并依据考核结果进行奖惩。 医疗质量可持续改进制度完善，措施可行，效果明显。 新技术应用应通过卫生行政部门审批；建立新技术准入管理机制；完善应用监督制度及评价制度；制订新技术应用风险预警机制和损害处置预案；及时上报相关信息。 技术力量、设 备和设施能满足新技术开展的要求。 对卫生行政部门以及医院和患者提供的相关信息能做出积极反映，并科学地处置异常情况；5 5 10 5 查阅医院对医务人员进行医疗安全培训的记录；对医人员进行 “三基 ”培训和考核记录；现场随机考核医护人员 “三基 ”理论与操作。 查阅质量检查记录及对临床科室提出的指导性改进意见。 查阅卫生行政部门准入资料；查阅医院相关制度和执行记录。 实地考察与查阅相关资料。 方案。 当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。 按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 ３、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。 ４、建立新开展的医疗技术档案，以备查。 ５、进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。 在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，有相关技术评价制度和措施。 完善新技术应用全程追踪评价机制及医疗安全保障措施；制订不良事件应急预案，并具有有效实施预案的技术和条件。 新技术应用档案完整。 医院应设有医学伦理委员会，有相应的工作制度，切实履行职责。 研究性医疗服务项目需经相关部门准入；严格执行知情同意制度，不得向患者收取费用。 5 5 5 实地考察与查阅相关资料。 查阅近三年档案资料。 查阅医院相关文件。 抽查三年内研究性医疗服务项目档案中的相关内容。 （四）主要专业部门质量管理与持续改进 （ 355） 并注意保护患者安全。 同时，不得向患者收取相关费用。 非手术科室质量管理与持续改进（ 25） （１）住院患者均有适宜的诊疗计划。 （２）持续提高诊断、治疗 质量 ，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。 （３）加强运行病历的监控与 管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 各科室应建立由副高职以上职称医生为组长的治疗小组，对每个病人制定 科学、规范的诊疗计划，并实行三级医师查房制度。 按照相应疾病诊断标准，出入院诊断符合率 ≥ 95%；辅助检查依据准确，特殊检查、特殊治疗应告知；及时分析检查结果并有记录；临床用药有病情及辅助检查依据；药物不良反应有记录并按规定上报医院相关部门。 24 小时内完成住院病历， 48 小时内明确诊疗计划；三级医师查房记录及时准确；调整或变更诊疗计划时应注明原因；重大处置、特殊检查、特殊用药、 输 血等处置应按有关规定告知。 5 10 10 随机抽查非手术科室（前５位住院病种），查阅上级医师查房意见；治疗计划执行情况。 查诊断、诊断依据、鉴别诊断及病程记录内容；查 肠道外营养药物、抗菌药、血液制剂、细胞毒 性药物、毒麻药物等的使用是否符合规范；药物不良反应记录。 现场查阅病历中的相关内容。 手术科室质量管理与持续改进（ 35） （１）住院患者均有适宜的诊疗计划。 （２）持续提高诊断、治疗 质量 ，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。 （ ３） 实行手术 分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 （４）严格执行大中型手术术前讨论制度。 各科室应建立由副高职以上职称医生为组长的治疗小组，对每个病人应制定科学、规范的诊疗 计划，并实行三级医师查房制度。 按照相应疾病诊断标准，入出院诊断符合率 ≥ 95%，手术前后确诊符合率 ≥ 95%，临床主要诊断、病理诊断符合率 ≥ 60%； 理化检查依据准确，特殊检查、特殊治疗应向病人告知；及时分析检查结果并有记录；临床用药有病人病情及理化检查依据；药物不良反应有记录并告知患者。 建立手术分级管理制度，并严格执行；重大手术及新开展的手术须由医院或医务管理部门批准。 严格执行手术术前讨论制度，记录及时准确；麻醉师参加疑难、重大及新开展手术等的术前讨论。 5 5 5 3 随机抽取手术科室病历（前５位住院病种）。 查阅治疗组情况。 查诊断、诊断依据、鉴别诊断及病程记录内容。 查制度及 医院或医务管理部门 管理或审批记录。 查阅病历，核查术前诊断、手术适应 症 、术式、麻醉方式、输血、预防性抗菌药物应用是否准确、规范。 （５）围手术期管理措施到位。 （６）麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外 处理 及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。 （ ７） 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 术前：诊断、手术适应症明确，术 式选择合理，患者准备充分，患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等，术中冰冻病理回报≤ 30 分钟，手术查对无误；术后并发症预防措施科 学， 术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 麻醉安全制度健全、管理程序规范、麻醉方式科学合理、实行全程监控；麻醉死亡率 ≤%； 术前麻醉师应检查病人并在病历中记录；做好术前准备、术中麻醉意外的处理、术后麻醉复苏及随访等工作；《麻醉知情同意书》内容符合知情同意要求；对麻醉意外充分预计 并术前向 患 者交代。 择期手术前平均住院日≤ 3 日。 5 5 2 查阅病历，查《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》、《委托授权书》、《输血同意书》等内容；术中更改手术方案时告知情况； 病理回报后病情分析记录情况；术后对病情观察及并发症预防记录分析情况。 查工作制度，随机查阅《麻醉知情同意书》内容、麻醉记录是否完整，时间、生理指标、麻醉师处置麻醉意外情况等项目是否详细记录；手术前麻醉师检查病人记录情况。 查病案统计部门提供的真实数据及运行病历。 （８）加强运行病历的监控与 管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 门诊工作质量管理与持续改进（ 15） （ 1）医院依据工作量及需求，合理安排 专业技 术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 （ 2）门诊医疗文书书写规范。 急诊质量管理与持续改进（ 30） （１）急诊专业设置 合理 ， 24 小时内完成住院病历， 48 小时内明确诊疗计划；三级医师查房记录及时准确；调整或变更诊疗计划时应注明原因。 重大处置、特殊检查、特殊用药、 输 血等处置应按有关规定告知。 门诊诊疗流程合理，病人就医方便快捷；候诊区安静、整洁，提供相应的便民措施；门诊医师中副高职以上 ≥ 70%； 门诊医师、护士数量与就诊人数相适宜；建立门诊病人 3 次不能确诊者应进行会诊讨论制度。 门诊病历书写规范，合格率≥ 90%；门诊处方合格率≥ 95%；各种检查申请单、门诊处方 等有明确标记、内容填写完整。 急诊科主任应由从事急诊临床工作 3 年以5 10 5 5 现场查阅病历。 现场检查，门诊是否设有导诊员，科室标识是否规范、清楚醒目；有无饮水设施、轮椅、电话等；查人员配备情况；规章制度及执行情况。