常用救护技术 急重症护理学－李世胜

常用救护技术 急重症护理学－李世胜内容摘要：

常用救护技术 急重症护理学－李世胜 京出版社第四章 常用救护技术学习目标 1了解 气管插管术、气管切开术、 意事项及用物准备 2 熟悉 洗胃流程及注意事项 3能运用各项救护技术对急救患者 实施现场抢救，培养现场急救综合应变能力 4 掌握 创伤的分类及现场救护原则 施常见意外伤的急救【 预习案例 】案例 4者张某，男性， 29岁，因高空被电击伤摔下，患者心跳、呼吸停止，摔下时肩颈部先着地，全身多处开放性损伤，见活动性出血，双下肢骨折，疑有颈椎损伤。 思考：1该患者出现了什么危险情况。 2现场应首先采取哪些紧急救护技术。 图示内容01一、气管插管术二、气管切开置管术三、案例评析04. 一、目的 二、适应证 三、操作前准四、操作方法 五、操作流程图 六、注意事项 七、案例评析03. 一、止 血 二、包 扎 三、固 定 四、搬 运 五、病例评析第一节 气管插管、切开术第二节 经外周插管的中心静脉导管（ 术第三节 外伤止血、包扎、固定、搬运第四节 洗胃术 02一、目的 二、适应证 三、操作前准备 四、 述 二、病情评估 三、急救与护理第五节 创伤急救五、操作流程图六、注意事项七、置管后护理八、案例评析第一节 气管插管、切开术 一、气管插管术 气管插管及气管切开术是解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅进行辅助呼吸的有效途径。 除在全身麻醉时广泛应用外，本节主要阐述气管插管及气管切开术在急危重症病人中的应用。 气管插管术分为经口气管插管和经鼻气管插管两种方法。 临床上用得较多的是经口气管插管术。 （一）目的 1解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅。 2进行有效的人工或机械通气。 （二）适应证 1各种先天和后天性上呼吸道梗阻，需立即建立可控制的人工气道者。 2各种药物中毒反应性痉挛窒息者。 3喉痉挛者。 4各种原因导致的新生儿呼吸困难者 （三）操作前准备 1环境准备 安静、清洁、明亮。 2用物准备气管插管包或插管盘，含以下物品。 （ 1）喉镜。 （ 2）气管导管和管芯多用带气囊的硅胶管。 一般成年男性经口插管用40号，成年女性用 36号。 鼻腔插管应相应小 2 3号，且不带套囊。 小儿可按以下公式选择导管： 1 7岁，号数年龄 +19； 8 10岁，号数年龄 +18； 11 14岁，号数年龄 +16。 （ 3）其他另备喷雾器、插管钳、吸引装置、简易呼吸器、氧气、牙垫、胶布等。 3护士的自身准备 洗手，戴口罩，着装整齐。 4病人准备 病人体位放置仰卧位、取下活动性的假牙。 （四）操作方法 插管的路径可分为经口腔和经鼻腔插管，还可根据插管时是否利用喉镜暴露声门分为明视插管和盲探插管。 1经口明视插管术其禁忌证或相对禁忌证包括：呼吸衰竭不能耐受仰卧位的病人；由于张口困难或口腔空间小，无法经口插管者；无法后仰者（疑有颈椎骨折者）。 （ 1）体位 病人仰卧，头、颈、肩相应垫高，使头后仰并抬高 8 10 （ 2）开口 操作者位于病人头侧，用右手拇指推开病人的下唇和下颌，食指抵住上门齿，以二指为开口器，使嘴张开。 （ 3）暴露会厌 待口完全张开时，操作者左手持喉镜，使带照明的喉镜呈直角倾向喉头，沿右侧口角置入，轻柔地将舌体推向左侧，使喉镜片移到正中，见到悬雍垂（此为暴露声门的第 1个标志）。 然后顺舌背弯度置入，切勿以上切牙为支点，将喉镜柄向后压以免碰到上切牙。 喉镜进入咽部即可见到会厌（此为暴露声门的第 2个标志）。 （ 4）暴露声门 看到会厌后，如用直喉镜可显露声门。 如用弯喉镜，见到会厌后必须将喉镜片置入会厌与舌根交界处，再上的镜片，才能使会厌翘起，上贴喉镜，显露声门。 如果喉镜未达此处即上提镜片，由于会厌不能翘起，舌体隆起挡住声门，可影响插管操作。 （ 5）插入导管 暴露声门后，右手持已润滑好的导管，将其尖端斜口对准声门，在病人吸气末（声门打开时），轻柔地随导管沿弧弯度插入气管内，过声门 1免损伤气管。 将导管继续旋转深入气管，成人5儿 2 3 （ 6）确认插管部位 导管插入气管后，立即塞入牙垫，然后退出喉镜。 检查确认导管在气管内，而非在食管内。 可将耳凑近导管外端，感觉有无气体进出。 若病人呼吸已停止，可用嘴对着导管吹入空气或用呼吸囊挤压，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听两肺呼吸音，注意是否对称。 如果呼吸音不对称，可能为导管插入过深，进入一侧支气管所致，可将导管稍后退，直至两侧呼吸音对称。 （ 7）固定 证实导管已准确插入气管后，用长胶布妥善固定导管和牙垫。 （ 8）气囊充气 向导管前端的气囊内注入适量空气（ 3 5注气量不宜过大，以气囊恰好封闭气道不漏气为准，以免机械通气时漏气或呕吐物、分泌物倒流入管。 （ 9）吸引 用吸痰管吸引气道分泌物，了解呼吸道通畅情况。 经鼻盲探插管术 适应证与经口插管的禁忌证基本相同，经口途径有困难时再考虑经鼻途径。 禁忌证或相对禁忌包括： 呼吸停止； 严重鼻或颌面骨折； 凝血功能障碍； 鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、过敏性鼻炎、异物、血肿等； 颅底骨折。 （ 1）术前检查病人鼻腔有无鼻中隔歪曲、息肉及纤维瘤等，选择合适的鼻孔，必要时鼻腔内滴数滴呋麻滴鼻液，并作表面麻醉。 （ 2）选择合适的导管（不带气囊），润滑导管，可向插管侧鼻孔滴入少量液状石蜡。 （ 3）病人体位同前。 操作时导管一进入鼻腔就将导管与面部呈垂直方向插入鼻孔，使导管沿下鼻道推进，经鼻后孔至咽腔，切忌将导管向头顶方向推进，否则极易引起严重出血。 操作者可一面注射倾听通过导管的气流，一面用左手调整头颈方向角度，当感到气流最强烈时，迅速在吸气相时推入导管，通常导管通过声门时病人会出现强烈咳嗽反射。 （ 4）如果推进导管时呼吸气流声中断，提示导管误入食管，或进入舌根会厌章隙。 应稍稍退出，重试。 插入后务必确认导管在气管内，而不是在食管内。 （ 5）反复尝试插管易造成喉头水肿、喉痉挛及出血，引起急性缺氧，诱发心脏骤停。 建议在 3次不成功后改其他方法。 3经鼻明视插管术气管导管通过鼻腔方法同盲插，声门暴露方法基本同经口明视插管法。 当导管通过鼻腔后，用左手持喉镜显露声门，右手继续推进导管进入声门，如有困难，可用插管钳夹入声门。 检查确认导管位置并固定。 操作流程图 （六）注意事项 1对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧等，以免因插管费时而增加病人缺氧时间。 2插管前检查插管用具是否齐全适用，根据病人年龄、性别、身材、插管途径选择合适的导管。 检查喉镜灯泡是否明亮、气囊有无漏气，准备胶布。 3插管时应使喉部暴露充分，视野清晰。 喉镜的着力点应始终放在喉镜片顶端，并采用上提喉镜的方法。 声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“ I”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。 必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。 4插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。 5注意气囊的充气与放气。 气囊内充气不超过 3 5充气过度或时间过长，则气管壁黏膜可因受压发生缺血性损伤，导管留置期间每 2 3小时放气 1次。 6导管留置时间一般不宜超过 72小时， 72小时后病情不见改善，可考虑行气管切开术。 7加强气道护理。 注意吸入气体的湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。 吸痰时必须严格无菌操作，每次吸痰时间不超过 15秒，必要时于吸氧后再吸引。 8拔管后护理。 应注意观察病人的反应，保持呼吸道通畅。 二、气管切开置管术 （ 一）目的 通过切开颈段气管，放入气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难。 （二）适应证 1喉阻塞 喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，导致呼吸困难、窒息者。 2下呼吸道分泌物潴留 3预防性气管切开 4取气管异物 5需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者。 （三）操作前准备 1环境准备 安静、清洁、明亮。 2用物准备 洗手，戴口罩，着装整齐。 4病人准备 体位病人仰卧，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，明显暴露 （四）操作方法 1体位 病人仰卧，肩下垫一小枕，下颌须对准颈静脉切迹（胸骨上切迹），保持正中位，。 小儿应由助手协助固定其头部。 2消毒铺巾 3麻醉 4切口 操作者用左手拇指及中指固定环状软骨，食指置于环状软骨上方，右手持刀自环状软骨下缘至颈静脉切迹做纵切口。 5分离组织 6确认导管 用食指触摸有一定弹性及凹凸感。 不能确认时，可用注射器穿刺，抽出气体即不为气管。 此在儿童尤为重要。 7切开气管 一般在第 3、 4或 4、 5软骨环之间，切开气管时应用尖刀头自下向上挑开，注意刀尖不宜插入过深，以免刺穿气管后壁，并发气管食管痰。 8插入气管套管 撑开气管切口，插入气管套管，当即有气体及分泌物喷出，用吸引器吸出分泌物。 9固定气管套管 用系带缚在病人颈部，于颈后正中打结。 如皮肤切口较长，在结切口上方缝合 1 2针。 套管下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿，并便于伤口引流。 用剪开的纱布块，夹于套管两侧，覆盖伤口操作流程图气管切开置管术操作流程图 （六）注意事项 1病人头部应始终保持正中位，防止损伤颈前血管和甲状腺，引起较大出血。 2气管第 1软骨环和环状软骨不可切断，以防后遗喉狭窄。 切开气管时刀尖向上，用力不可过猛，以防穿透气管后壁形成气管食管瘘。 3气管套管要固定牢固，其松紧以恰能插入一指为度。 4保持气道湿化和通畅，病室内湿度保持在 60，气管套口覆盖 2 4层温湿纱布，室内经常洒水，或应用加湿器。 及时吸痰，防止分泌物粘结成痂阻塞，如病人突然发生呼吸困难、发绀、烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。 气管套管的内管应每隔 1 4小时取出清洗和消毒。 5凡行紧急气管切开的病人，床旁应备齐急救药品和物品，如气管套管、气管扩张器、外科手术剪、止血钳、换药用具与敷料、吸引器、给氧装置、呼吸机、照明灯等，以备急需。 6病情好转可试行拔管。 对配有套管外囊的，可先将气囊放气，试堵内套管管口，逐步由堵 1/3、 1/2至全堵。 堵管的栓子要固定牢固，防止吸人气管。 堵管期间要密切观察病人呼吸情况，若出现呼吸困难、病人不能耐受，应及时去除栓子。 一般全堵管 24 48小时后病人活动、睡眠均无呼吸困难，即可拔管。 7插管后用蝶形胶布将切口两侧皮肤向中线拉拢，并固定，一般不需缝合， 23天后可自愈。 拔管后 48小时应注意病人的呼吸，同时应在床旁备气管切开包和合适的套管，以备急用。 （七）气管切开术并发症皮下气肿 是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。 大多数于数日后可血行吸收，不需作特殊处理。 2气胸及纵膈气肿 如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，线拍片可确诊。 此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。 严重者可行闭式引流术。 3出血 术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。 4气管食管瘘 较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合；瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补。 案例 4者张某， 男性， 65岁，因反复气促咳痰 20余年，加重一天扶送入院，患者既往有慢性。