南京医科大学20xx届毕业实践技能考核工作手册

南京医科大学20xx届毕业实践技能考核工作手册内容摘要：

可用于浅、深部结扎。 血管钳或持针钳既是线的延长，也是操作者手的延伸。 此法适用于线头太短，徒手打结有困难时或打结空间狭小时的结扎；有时也是为了节省缝线和穿线时间。 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ 22 ⑺ ⑻ ⑼ 图 53 右手打结法 23 图 54 左手打结法 24 两手动作不同 25 两手动作相同 双手打结法 26 持钳打结法 剪线 手术进行过程中的剪线就是将缝合或结扎打结后残余的缝线剪除，一般由助手操作完成。 初学剪线者最好是在打结完成后， 打结者将双线尾并拢提取稍偏向左侧 ，助手用 左手托住微微张开的线剪，“顺、滑、斜、剪”：将剪刀近尖端顺着缝线向下滑至线结的上缘，再将剪刀向上倾斜适当的角度，然后将缝线剪断。 倾斜的角度越大，遗留的线头越长；角度越小，遗留的线头越短。 一般来说， 倾斜 45176。 左右剪线，遗留的线头较为适中 (2~3mm)。 所要注意 的是在深部组织结扎、较大血管的结扎和肠线或尼龙线所作的结扎，线头应稍留长一些，如丝线留 2~3mm，羊肠线留 3~5mm，钢丝线留 5~6mm 并将钢丝两断端拧紧，肠线或尼龙线留 5~10mm，皮肤缝线留 ~1cm 为宜。 线头过短的线结易于滑脱，而线头过长就会导致组织对线头的异物反应。 术中剪线 换药与拆线 （一）换药 27 换药是指 对 创 口 进行敷料更换 的 方法。 伤口包括清洁伤口（无菌伤口）、污染伤口和感染伤口。 清洁伤口换药就是 更换 伤口敷料，维持伤口无菌。 污染伤口换药就是去除伤口污染物，控制伤口可能继发感染。 感染伤口换药就是清除伤口炎性物，控制伤口感染，促进伤口愈合。 换药前准备 ⑴ 换药室应提早做好室内各种清洁工作 ,换药前半小时室内不作打扫。 ⑵ 换药前必须初步了解创口部位、类型、大小、深度、创面情况，是否 无 菌或化脓创口，有无引流物，以便准备适当敷料和用具，避免造成浪费或临时忙乱。 无菌创口换药到无菌室进行，感染创口在普通换药室内进行。 ⑶ 严格执行无菌操作。 换药者应戴好口罩、帽子，操作前清洁洗手，对化脓创口换药后须重新洗手，再继续换药。 ⑷ 病员应选择适当体位，避免病人直接观察伤口的操作，必要时给平卧位，伤口要充分暴露，换药时，应有足够的照明光线，注意保暖，避免受凉。 会 阴 部及大面积创口宜用屏风隔开或单独在室内换药。 ⑸ 用物准备：换药碗 2 只， 1 只盛无菌敷料， 1 只盛 碘汀棉球、乙醇 棉球、盐水棉球、 纱布等。 有齿镊和无齿镊各 1 把。 按创口需要加用油纱布、纱布条、引流药、外用药和纱布等。 ⒊ 换药步骤 ⑴ 外层绷带和敷料用手取下，紧贴创口的一层敷料用镊子揭去，揭除敷料的方向与伤口纵细方向平行，以减少疼痛。 敷料与创面粘连紧时用盐水浸润后揭除。 接 触伤口 敷料的镊子与接 触无菌棉球 的镊子要分开。 ⑵ 左手持另一把无菌镊子将药碗内的 碘汀、乙醇 棉球传递给右手的一把镊子操作，用以创口周围皮肤擦洗。 清洁伤口先由创缘向外擦洗，勿使 酒精 流入创口引起疼痛和损伤组织。 化脓创口，由外向创缘擦试。 （ 3）交换左右手镊子，右手持的无菌镊子，处理伤口内。 直接用右手的无菌镊子取药碗内的盐水棉球，轻轻清洗创口，去除过度生长的肉芽组织、腐败组织或 异物等 ， 禁用干棉球擦洗创口，以防损伤肉芽组织。 （ 4）观察伤口的深度及有无引流不畅等情况， 根据创口情况选用引流物。 浅部伤口常用凡士林纱布；伤口较小而较深时，应将凡士林纱布条送达创口底部，但不可堵塞外口。 创口分泌物很多时，可用胶管类和负压吸引。 28 （ 5）以无菌纱布覆盖创面，用胶布或绷带固定。 ⒋ 创口内用药 ⑴ 清洁创口或肉芽组织生长健康的创口 ,用无刺激的油膏或凡士林纱布履盖。 ⑵ 伤口分泌物多，肉芽水肿的感染伤口用 2～ 3%盐水湿敷。 有脓液的 ,用 %利凡诺尔溶液湿敷。 ⑶ 轻度感染的创口，用生理盐水湿敷。 ⑷ 肉芽组织不健康者用刮匙清除后湿敷。 肉芽组织过高时用剪刀修平。 ⑸ 绿脓杆菌感染用 1： 1000 苯氧乙醇湿敷，或可试用暴露疗法，必需时用橡皮管或导尿管插入创口内，以大量生理盐水冲洗，或 1%青霉素溶液创口内冲洗（但大量冲洗可有全身吸收作用，故浓度不宜超过 1%）。 ⒌ 创口引流 外科引流有预防与治疗作用。 预防性引流是为了预防血液、脓液的蓄积而安置的。 治疗性引流是为引流脓性分泌物、坏死组织，防止伤口早期闭合而安置的。 ⑴ 常用引流物有 :橡皮条、纱布条、卷烟引流条和橡皮管等 .引流物都需用安全别针固定 ,以免滑脱 ,浅 在伤口的预防性引流一般不作固定 . ⑵ 引流物的拔除，要根据手术情况和创口分泌物多少来决定。 预防积血、积液引流，橡皮条一般在术后 24～ 48 小时拔除 .纱布条和分泌物引流条在术后 2～ 3 日拔除，橡皮管在术后 4～ 7 日拔除，分泌物显著减少后，逐步剪短、拔除。 （二）拆线 只有皮肤缝线需要拆除，所以外科拆线尤指在缝合的皮肤切口愈合以后或手术切口发生某些并发症时 (如切口化脓性感染、皮下血肿压迫重要器官等 )拆除缝线的操作过程。 拆线时应注意不使原来显露在皮肤外面的线段经过皮下组织以免招致细菌污染。 缝线的拆除时间应结合切口部位、 局部血液供应情况、病人的年龄及营养状况、切口的大小与张力等因素综合考虑来决定。 一般来说，头、面、颈部切口在术后 5~6 日拆线；躯干部、会阴部 7 日左右；四肢及关节周围在术后 8~10 日 (近关节处还可适当延长一些 )；减张缝合12～ 14 日。 有时可先采用间隔拆线；已化脓伤口应立即拆线；青少年病人可适当缩短拆线时间；年老、营养不良、糖尿病病人可延迟拆线时间。 拆线具体方法是首先按换药的方法常规消毒切口区域，左手持镊子将线结轻轻提起，右手将微微张开的线剪尖端插入线结与皮肤之间的间隙，平贴针眼处的皮肤将线剪断，然后，快速轻巧 地将缝线朝剪断侧拉出，即向切开方向抽出缝线，这样就可以避免拉开切 29 口、病人不适或皮下污染。 注意露出皮肤外的缝线不可再通过皮下组织。 最后用碘汀、乙醇棉球消毒切口，再盖以无菌纱布覆盖后固定。 外科拆线 附三：内 (儿 )科操作评分点 ： 准备不缺项、有条不紊 ： 正确指导病人摆正体位，穿刺点暴露充分 定位 ： 方法正确，定位准确 、带手套、铺巾 ： 范围恰当，操作熟练，顺序正确 ： 方法正确，操作熟练，有皮丘，注射麻药前注意回抽，麻醉到位 ： 角度、方向、手法、步骤正确，操作熟练，与助手配合默契，穿刺成功，标本留取恰当 、术后处理 ： 术中能观察病人，并及时正确处理，术后有医嘱 ： 自始至终都能注意无菌操作，无菌观念强 ： 操作中充分体现对病人的人文关怀 ： 适应症、禁忌症、注意事项等 附四：内 (儿 )科操作规范 一、胸膜腔穿刺术 （一） 适 应 症与 禁忌 症 适应 症 ： （ 1） 为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断； （ 2） 对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者， 抽液减压 以及脓胸患者须抽液进行治疗； （ 3）肺及胸膜腔病变， 腔内注射药物 局部治疗。 禁忌 症 ：（ 1）穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤 ； （ 2）有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。 30 （二）操作方法 1． 嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。 不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。 2． 穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多 时一般常取肩胛线或腋后线第7～ 9 肋间；有时也选腋中线第 6～ 7 肋间或腋前线第 5 肋间为穿刺点。 包裹性积液可结合X 线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。 气胸抽气减压：一般选取患侧锁骨中线第 2 肋间或腋中线 4～ 5 肋间。 因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。 3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 4．用 2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。 5． 术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针 （针尾橡皮管用血管钳夹住）沿 麻醉处 肋骨上缘 缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时， 示已穿过胸膜壁层，取注射器接上橡皮管 ， 松开血管钳， 进行抽液。 助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。 记录液量并送检（常规、生化、免疫、病原学及病理检查等）。 6．抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。 （三）注意事项 1．操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮 (安定 )lOmg，或可待因 0． 03g 以镇静止痛。 2． 在穿刺过程中应避免咳嗽。 操作中应密切观察患者的反应，如有头 晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0． 1％肾上腺素 0． 3— 0． 5ml，或进行其他对症处理。 3．一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液 50— lOOml 即可；减压抽液，首次不超过 600ml，以后每次不超过 1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。 疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。 检查瘤细胞，至少需 lOOml，并应立即送检，以免细胞自溶。 4．严格无菌操作，操作中要防止空气进 入胸腔，始终保持胸腔负压。 5．应避免在第 9 肋间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏器。 、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。 ，以防胸膜休克的发生。 31 ，以免刺伤肋间血管和神经。 并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。 ，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。 ，应立即停止抽液。 ，抽液后接上备好的 盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内 (四 ) 并发症和处理原则 1．血胸：可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动静脉所致，有时原因不明。 处理：①如抽胸水过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸水。 ②向病侧卧。 ③观察病员脉搏、血压、每小时 1— 2 次，如 4 小时后无变化，即可延长观察时间。 ④以后仍可继续抽胸水。 2．气胸：系针头后皮管末夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。 处理：按气胸多少加以处理。 由于皮管未夹紧而漏入之空气，尽量争取抽出，因穿破脏层胸膜所致者，按自发性气胸处理。 3．穿刺口出血：用消 毒纱布按压及胶布固定即可。 问题：。 为什么。 二、腹腔穿刺术 （一） 适应症与禁忌症 适应症：判定腹水性质，以便鉴别诊断；疑有内出血，如脾破裂、异位妊娠等，以确定有无积血积脓；大量腹水有压迫症状、适当间歇放腹水以减轻症状；腹腔内给药。 禁忌症：躁动、不能合作、有肝性脑病先兆、电解质严重紊乱、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、卵巢囊肿者。 （二） 操作方法 (1) 穿刺前须排空小便，以免 穿刺时损伤膀胱。 (2) 患者可采用坐位、半卧位、平卧位或侧卧位。 对疑有腹腔内出血或腹水量少者行诊断性穿刺时，最好采取侧卧位。 (3) 穿刺点应以叩浊部为准。 ① 一般选择左下腹脐与髂前上棘连线的中 、 外 1／ 3 交 点 ，此处不易伤及腹壁动脉，肠管较游离亦不易损伤。 ② 也可选脐与耻骨联合连线中点的上 32 方 、偏左或偏右 处，此穿刺点无重要器官且易愈合。 ③ 侧卧位穿刺。