二甲医院内审之追踪检查法手册

二甲医院内审之追踪检查法手册内容摘要：

作、针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价） — → 重大手术的麻醉术前讨论 — → 每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，所能发生的问题与对策，记录在病历中。 ）麻醉中、麻醉前的各项准备 — →变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情。 并记录在病历 中 （如追踪病历中无变更麻醉，则另抽取 1例变更麻醉病例，并检查回访、总结分析资料）。 — → 麻醉前知情同意执行情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、签署知情同意书 — → 执行手术安全核查— → 完整规范填写麻醉单，充分体现过程 — → 麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案 — → 防治措施及处理规范与流程在方案中体现— → 术中输血指针 — → PACU— → 镇痛治疗的规范执行。 输血 追踪 检查手册 一、临床输血检查人员及时间安排 临床输血 负责 检查，检查时间为 1天。 检查范围：输血科、临床各用血科室、手术室 、麻醉科。 二 、检查方法 医务 处 ： （ 1）查医院输血管理制度与规范包括：输血不良反应处理及处理预案、应急用血预案、临床用血申请、标本采集、教育培训制度、临床合理用血评价及公示、血液储存质量检测规范与信息反馈、临床输血核对、输血过程的血液管理制度、控制输血感染的方案及报废血液处理、输血管理委员会工作职能及活动、临床输血管理实施细则及考核办法、医院输血适应症的管理等； （ 2）查医院临床用血相关知识全员培训记录及医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定； （ 3）查职能部门督查记录 ：输血不良反应、输血感染疾病、紧急用血预案、输血前检查与核对、血液储存出入库管理及输血相容性检测、临床输血管理实施细则和考核办法以及输血过程血液管理制度等； 输血科： （ 1）查看资料：科室相关管理制度和规范包括输血不良反应处理及控制输血感染规范、应急用血预案、用血申请、使用管理及血液出入库管理、输血前检验与核对、血液储存及相容性检测制度及相关记录、血液储存质量监测规范与制度及相关记录，温度监测记录、定期消毒记录、定期细菌学监测记录、输血感染疾病登记报告相关制度及记录、输血感染病例调查处理通报记录以及检查 输血科室内质控流程、质控记录、失控判断标准、失控处理记录；科室质量与安全管理小组管理文件、工作计划、分析、评价及持续改进记录；检查质量控制相关的各种制度、岗位职责、技术规范、操作规程及活动记录；查征求临床对输血管理意见及改进实例。 现场抽查临床输血申请单、大量用血申请单，合格率和保存完整率为 90%以上； （ 2）现场查看：输血科建筑及流程、人员结构、仪器设备、信息系统、培训记录及分区和消毒措施； （ 3）现场询问：随即抽取 2名工作人员询问对国家输血相关法律法规、医院输血核心制度及科室质量控制相关的制度、岗位职责、 技术规范、操作规程的掌握情况。 临床用血科室： （ 1）抽查病历：现场抽查 10份病历以下内容：输血前规定的相关检查、输血治疗知情同意书、输血前评估指征和检测指标、输血治疗病程记录完整性等；并检查临床用血科室用血评价记录； （ 2）现场询问：随即抽取 2名临床医护人员询问对输血相关制度、输血适应症、输血治疗同意书、输血不良反应识别标准、处理预案及流程等制度及规范的了解情况。 追踪检查之一：临床输血适应症的合理把握 ：选取输血病例，询问管床医师输血前评估指征或检测指标等相关知识 → 了解医师是否知晓输血管理会职能 → 了解 医师有无培训，是否考核合格及有无资质 → 有无培训制度及落实情况 → 有无监管记录。 追踪检查之二：临床输血过程质量管理 ：在临床科室选取当日输血病例，检查输血申请单的合理性评估 → 输血知情同意和告知情况 → 查输血申请者的资质 → 查输血申请相关实验检测 → 查输血科血液储存、检测、发放 → 查临床领取血液过程 → 查临床输血过程 → 查临床医师对输血不良反应及输血感染疾病的了解及预案 → 医院有无相应的制度和培训。 追踪检查之三：不良事件登记与上报 ：从不良事件登记本调取一例病人 → 调阅该病人的住院病历 → 核实不良事件的处理情况 → 询问医护人员相关制 度的知晓率 → 追查职能部门的相关登记与上报记录 → 查职能部门相关制度 → 查相关知识培训记录 → 查职能部门的监管记录。 影像 追踪 检查 手册 一、临床营养检查人员及时间安排 1．人员：影像医学组检查共 2人 （） 2．时间：检查时间为 2天 二、时间安排 1．第一天上午： 听取影像科 总体汇报、查阅各相关文件及资料 2．第一天下午：现场查看、访谈 追踪检查、评分及撰写检查小结 三、检查内容 4． 18． 1． 1 《放射诊疗许可证》、配置许可证。 ，具备普通 X 线、 CT、 MRI、 DSA设备，能够开展常规和特殊的检查。 3．检查Ｘ线摄影、超声检查急诊服务情况（包括床边急诊 、 24小时服务 等 ）。 CT、 MR 的急诊检查服务。 PACS 系统。 ，实现患者一人一个唯一编码管理执行情况。 4． 18． 1． 2 1．检查医师、技术人员和护士配备满足工作需要。 2．检查各级各类人员资质和执业资格。 医师执业证、大型设备上岗证、护士执业证。 （按系统分组）， 组长的专业技术职称。 查科室人员梯队结构是否合理。 （初、中、高级职称等） （副主任医师、主任医师）。 （ 课题、 论文、学会兼职、对外影响等）。 （具有 3名以上的，具备副高级以上专业技术职称）。 4． 18． 1． 3。 ：急救设备及完好状态、急救药品及其效期。 急救药品和器材具有可及性。 ，紧急抢救的能力。 （紧急支援的科室及联系方式）。 ，有无演练及过敏抢救的培训讲座。 4． 18． 2． 1。 、岗位相关的技术操作规范。 、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。 4． 18． 2． 2 ，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。 ，检查维护记录。 95%以上，检查相关运行记录。 4． 18． 2． 3。 ，有无定期对图像质量进行评价记录。 技术能力评价的内容。 、持续改进措施（ PDCA）。 4． 18． 3． 1 、审核制度与流程。 （抽查 10份诊断报告，并核实报告医师的资 质）。 （抽查 10份诊断报告，核实报告的时限， 急诊 30分钟，门诊普通 X 线片 2小时、 CT 及 MRI 24小时）。 报告时间，普通报告精确到 “时 ”，急诊报告精确到 “分 ”。 审核，有审核医师签名（抽查 10份诊断报告）。 ，总结分析，改进措施。 PACS 系统是否能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。 ，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。 4． 18． 3． 2。 上人员。 （检查随访病例记录）。 ，改进诊断工作，提高诊断质量 （定期分析评价记录）。 80%人员 （检查诊断组参会人员签名）。 4． 18． 4． 1。 设备、场所定期检测制度与落实措施。 、场所检测报告，并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。 （至少每季度有一次），并根据检查结果，持续改进安全管理（ PDCA）。 4． 18． 4． 2 ，保障防护需要。 ，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护（现场检查）。 个人放射剂量计情况。 （包括机房提示标志） ，指导受检者进行防护。 录及讲座。 、发放和监测结果反馈、登记工作。 4． 18． 5． 1 （由主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组）。 室质量与安全管理具体工作。 检查质量与安全考核结果是否应用于科室和个人考核。 、岗位职责、技术规范、操作常规。 （不良）事件报告。 、检查、处置规范和流程。 、工作资料和记录。 （检查随访病例列表或 抽查 10例随访核实病例）。 院感 追踪 检查 手册 一、院感组检查人员及分工安排 院感组共 3人检查，检查时间为 2天。 检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、 分娩室 ）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、医疗废物处置中心。 二 、检查方法 临床科室： （ 1）现场抽考：每个科室抽考 2人六步洗手法， 验证 洗手正确率；查看 2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒， 验证 手卫生依从性。