二甲复审应知应会手册

二甲复审应知应会手册内容摘要：

类： （ 1）基础质量：指满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理。 （ 2）环节质量：对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，是全员管理。 （ 3）终末质量：即治愈率、好转率、病死率、诊断符合率、抢救成功率等。 知晓本科室医疗质量与安全管理小组成员，其中科室主任是小组第一责任人。 知晓本科室质量与安全管理工作计划、工作内容。 知晓医 疗质量管理委员会、质控办（医28 务科）和科室三级质控网络。 医疗质量的关键环节：危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、急诊管理、有创诊疗操作等。 医疗质量重点部门：急诊室、手术室、介入室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等。 医院质量考核主要分哪些方面：医疗、护理、科教、院感、医保、病案、药剂、核心制度。 知晓基本急救知识及本科室危急重症患者的抢救措施与流程。 知晓本科室诊疗规范和常规操作指南，并严格执行。 医院质量管理委员会组织体系：包括医院质量与安全 管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。 1单病种质量控制操作流程： （ 1）单病种患者入科，接诊医师对照相应单病种的诊断依据明确诊断，确诊后纳入单病种质量管理，按单病种诊疗规范、质控要求诊治，并填写“单病种质量管理自评简表”。 29 （ 2）主管医师、护士应在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，并填写“单病种质量管理自评简表”，若部分项目未能执行，必须在病例中说明理由。 科主任或上级医师通过业务查房认真审核每一份病历的诊疗过程是否符 合质控要求，督促指导下级医师诊疗工作，及时发现诊疗缺陷并予以纠正。 （ 3）每例诊疗完成后，经治医师负责填写“单病种质量控制登记表”并交科室单病种信息报送员。 信息报送员每月 5日前将上一月统计表中内容以电子版形式报送质控科。 （ 4）确定单病种质量控制信息报送员专人负责制度，相关病例信息应在副主任医师或专职质量控制人员确认签字后，指定专人及时登录“单病种质量管理控制系统 ”（ 病例信息。 1缩短平均住院日措施： （ 1）实施单病种管理：筛选适当的病 种，复习病历资料，剔除不必要的检查、治疗项目，保留必须的诊疗项目，形成单病种规范的治疗方案，减少无效住院日。 计算出检查、手术、治疗、护理等医疗费用。 实施流程管理，包括检查项目、次数、用药种类、剂量、饮食指导、30 术后体位、术前准备、术后康复训练、心理调节等每一个医疗、护理行为都规范成患者须知、医师诊治流程、护士操作流程。 规范单病种治疗方案。 （ 2）采用微创手术使病人尽可能在术后最短的时间内出院。 （ 3）日间手术模式：有医院采取对于手术风险较小的成熟性手术，如单纯性阑尾炎、白内障、子宫肌瘤等病种，术前检查、术前准 备上午完成，下午安排手术，术后观察数小时，如恢复情况良好，第 2日出院。 可以减少病人院内感染的风险，减轻住院费用负担，提高医疗资源利用率。 （ 4）根据医保政策，充分实行双向转诊或家庭病床。 （ 5）改进服务模式：适当延长门诊服务时间；医技部门实时采集标本、及时报告；择期手术患者的术前检查安排在门诊完成，住院后直接进入治疗、手术流程。 （ 6）加强手术室管理：手术室决策和高校管理是医院发展和竞争的重要手段。 临床科室对手术空间和时间的竞争也变得激烈，手术需求的增长速度已经超出常规手术室基础设施、麻醉设备和护理相匹配的 承受能力。 手术室使31 用效率的提高，能增加外科患者的周转，减少无效住院时间。 所以，手术室管理是有效缩短平均住院日的重要环节。 应当研究手术室的效率最大化作为安排手术时间的依据，合理安排手术科室、手术时间。 通常情况下，手术室的过度使用和利用不足往往同时存在，这与手术时间、手术种类、手术医师技能没有严格评估有关。 应当研究手术室安排手术时间、标准手术时间，以确保手术资源最大化的使用效率。 （ 7）麻醉流程改进：缩短手术患者住院第13 天的时间，对麻醉医师的时间和流程提出更高的要求，术前访视和麻醉风险评估的工作流程都要改进。 有研究发现，麻醉准备和复苏室的使用，可以极大缩短手术周转时间，每个手术间可以在每个手术日增加 时间。 （ 8）改进流程：手术科室的病种诊治流程、科际间制度执行流程（如会诊、转科）、手术相关科室的协作流程（如手术科室、手术室、麻醉科、医技科室）、手术室时间安排流程。 1有落实患者知情同意管理的相关制度与程序： （ 1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 32 （ 2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法 等，并签署知情同意书。 （ 3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。 根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 （ 4）手术前应向患者、近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。 1手术质量管理的数据库内容包括： （ 1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （ 2）手术后并发症例数。 （ 3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类。 ） （ 4）围术期预防性抗菌药的使用。 （ 5）单病 种过程（核心）质量管理的病种。 1知晓住院时间超过 30 天、非计划再次手术、手术安全核查等专项工作的工作流程。 1 医院质量管理常用工具和 技能（重点内容必须掌握） 常用工具： PDCA、追踪方法学、品管圈、33 根本原因分析、标准化管理 常用技能： 鱼骨图、甘特图、排列图、趋势图、流程图、散点图等 附：医院质量管理常用工具 PDCA： PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。 其中 P（ Plan）表示计划； D（ Do）表示执行； C（ Check）表示检查； A（ Action）表示处理。 每 完成一次计划（ P）、执行（ D）、检查（ C）、提出改进意见（ A）即完成一个 PDCA 循环，是提高质量，改善管理的重要方法，是质量保证的基本方式。 简要说就是做事要有计划，做完后要有检查总结，以利于以后有提高和改进，循环往复，每通过一次 PDCA 循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次 PDCA 循环。 PDCA每循环一次，质量水平和管理水平均提高一步，促使医疗、护理等质量持续改进。 追踪方法学：是利用真实病人就诊过程分析评价医疗服务系统质量的一种方法，追踪过程的重点在医疗、护理过程的质量和安全，以医疗重点部门或环 节为主要对象，让调查者从病人的角度看医疗服务，进行分析，提出医疗过程中存在的问题和进行改进。 追踪方法学可以有个案追踪和系统追踪两种类型，个案追34 踪为跟踪单个病人就诊经历，如追踪某个病人门诊、住院、出院等流程，个案追踪中发现质量和安全问题则可转入系统追踪，如发现病人就诊过程中用药错误则转入医院药品管理等系统追踪。 通过追踪方法学提出的分析改进意见，可以改善医院服务流程涉及的各系统的质量和安全。 品管圈：品管圈就是由相同、相近或互补的人员组成数人小团体（又称 QC 小组），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序 ，用质量管理方法，来解决所有问题。 它是一种比较活泼的质量管理形式。 品管圈的特点是参加人员强调领导、技术人员、员工三结合。 根本原因分析：根本原因分析（ RCA）常用于调查解决医院发生的不良事件或特殊事件，用逐步找出问题的根本原因（主要因果关系）并加以解决，而不是仅仅关注问题的表面现象。 处理过程包括确定根本原因，找出解决办法，制定预防措施。 所谓根本原因，就是导致问题发生的最基本的原因，因为引起问题的原因通常有很多，包括环境条件、人为因素、系统不完善、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原 因。 根本原因分析法最常用的方法是提问为什么会发生当35 前情况，并对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案再问一个为什么，并记录下原因。 这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 找到根本原因后，就要进行下一个步骤：改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 标准化管理：通过制度、规范、流程等系统的设定，尽量减少干扰因素（如不同人员、不同环境等）影响，使病人享受到医院的同质服务。 临床路径和单病种管理即为标准化管理的典型代表。 七、抗菌药物专项整治 《抗菌药物临床应用管理办法 》已于 2020年 4 月 24 日发布，何时施行。 答： 2020年 8月 1日起施行。 抗菌药物治疗性应用基本原则。 答： (1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物； (2)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物； (3)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药； (4)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。 36 医师抗菌药物处方权如何取得。 答：医师经抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权。 接受清洁手术者外科预防用抗菌药物给药 方法。 答：接受清洁手术者，在术前 ～ 1小时内给药，或麻醉开始时给药 (静脉给药可在术前，肌注在术前 ～ 1小时 )，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。 如果手术时间超过 3小时，或失血量大 (1500ml)，可在手术中给予第 2剂 (使用长半衰期抗菌药者除外 )。 抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4小时，总的预防用药时间不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。 手术时间较短 (2 小时 )的清洁手术，术前用药一剂即可。 接受清洁－污染手术者的手术 时预防用药时间。 答： 24小时，必要时延长至 48小时。 污染手术可依据患者情况酌量延长。 清洁（Ⅰ类切口）手术一般不预防使用抗菌药物，何种情况下可考虑选择性预防用药。 37 答：清洁手术如手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药①手术范围大、时间长、污染机会增加；② 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；③ 异物植入手术；④高龄、或免疫缺陷者等高危人群。 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间应为多长。 答：不超过 24 小时 卫生部抗菌药物专项整治要求：住院患者抗菌药物使用 率、门诊患者抗菌药物处方比例各为多少。 答：住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 卫生部抗菌药物专项整治要求： I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、抗菌药物使用强度控制指标。 答：抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD以下； I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%； 2020 年卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知中对临时采购本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物要求为。 38 答：同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超 过 5例次 1抗菌药物的高、低限治疗剂量范围如何选择。 答：治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。 1三级医院抗菌药物品种数量是多少。 答：原则上不超过 50 种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2种，处方组成类同的复方制剂 12种。 1抗菌药物临床应用如何实行分级管理 ? 答： 根据安全性、疗效、细菌 耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。 具体划分标准如下： 1）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； 39 2）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物： 3）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物 ，不宜随意使用的抗菌药物； ，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； 、安全性方面的临床资料较少 的抗菌药物；。 1氟喹诺酮类药物临床应用如何掌握。 答： 1）氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。 2）其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。 3）严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 4）对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类。