麻醉科操作技术规范

麻醉科操作技术规范内容摘要：

髂后上嵴形成等边三角形； ⑶ 在骶骨孔行局部浸润后，将穿刺针成 75176。 角刺入，当穿破覆盖于骶骨孔的骶骨韧带时 有明显的落空感，再将穿刺针改为 20176。 30176。 角向前推进，即可进入骶管； ⑷ 注射器回吸无血液或脑脊液、注气无阻力后，将局麻 25 药注入。 【常用药物】 常用局麻药 药物 浓度（ %） 一次最大剂量（ mg） 潜伏期（ min） 利多卡应 12 400 515 布比卡因 150 1020 罗哌卡因 150 515 【注药方法】 实验剂量：应常规注入实验剂量，一般为 2%5%利多卡因 25ml。 注药 5min后，未出现腰麻症状，且在相应部位未出现感觉减退，表明导管位置正确。 追加剂量：连续法在注入实验剂量 5min后，并已静脉输液，方可注入追加量。 追加量因人而异，一般为实验剂量的 23 倍。 注药后应密切观察生命体征。 维持量：维持量为处量的 1/21/3. 26 【并发症】 穿破蛛网膜 可蛛网膜下隙注药或于上一椎间隙重新穿刺向上置管。 但是硬膜外用药应减量，且有发生腰麻的可能，应密切观察，以改全麻安全。 局麻药毒性反应 在注药过程中，如出现眩晕、耳鸣、舌麻症状，多系血管内注药，应立即停止注药，并将导管退离血管，必要时改全麻。 脊髓损伤 穿刺针触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。 轻微者数分钟消失，可继续行硬膜外麻醉。 重者异感持续不退，应放弃硬膜外麻醉并应用糖皮质激素，持续 3d可减轻并发症的程度。 全脊椎麻醉 大量局麻药进入蛛网膜下隙，全部脊神经甚至脑神经都被 阻滞，称为全脊椎麻醉。 如能及时发现并立即进行人工呼吸，常可避免发生严重后果。 强调应用实验剂量。 导管折断 断端留在硬膜外隙者，若无症状，不必强求手术取出，但应加强随访。 强调检查导管质量，对于拔管困难者，可将导管端按无菌要求保存好带回病房， 13天再拔管。 感染 穿刺部位及硬膜外感染非常罕见，要及时应用抗生素治疗。 硬膜外血肿 穿刺和置管可能损伤硬膜外的血管 27 引起出血，但一般都不至引起严重后果。 但有凝血功能障碍者，又发生硬膜外血肿的危险。 术后应注意下肢运动的恢复情况，如怀疑出现硬膜外血肿 者，应尽早确诊，于 24h 内手术者，多可恢复神经功能。 蛛网膜下腔 硬膜外腔联合阻滞 蛛网膜下腔 硬膜外联合阻滞是两种阻滞的联合应用。 其优点是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、镇痛效果确切；可以满足长时间手术的要求；局麻药的血药浓度比单纯硬膜外阻滞低；保留硬膜外导管可以用于术后镇痛。 【适应证和禁忌证】 与蛛网膜下腔阻滞相同 【操作方法】 病人体位 常取侧卧位。 穿刺和注药方法 （ 1）皮肤消毒后铺消毒洞巾 确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。 （ 2）一点法 穿刺点在腰 23 或以下的椎间隙。 先进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根长腰麻针（ 24G ，120mm）经硬膜外穿刺针内向前缓慢推进至有硬膜突破感。 拔出蛛网膜下腔阻滞针芯，见有清亮脑脊液流出，即将配好的蛛网膜下隙阻滞药物注入蛛网膜下隙。 退出蛛网膜下腔阻滞针后，固定硬膜外导管后，嘱病人仰卧，按蛛网膜下腔阻 28 滞方法调节麻醉平面，直至合适为止。 （ 3）两点法 根据手术部位选择适当的硬膜外穿刺点，先行硬膜外阻滞穿刺并置入导管备用。 然后在腰 23或以下椎间隙用笔尖式针蛛网膜下腔阻滞穿刺，穿刺成功后注入已配好的蛛网膜 下腔阻滞药，并按蛛网膜下腔阻滞方法调节平面，直至合适为止。 （ 4）若蛛网膜下腔阻滞平面或阻滞时间不能满足手术要求时，可应用硬膜外阻滞来完善。 硬膜外注药方法 （ 1）注药前测试麻醉平面并记录。 （ 2）先注入实验剂量 %%利多卡因 35ml，510min再测麻醉平面。 （ 3）如果麻醉平面异常超过第一次蛛网膜下腔的阻滞平面，且循环明显波动，导管有可能进入蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。 （ 4）如果麻醉平面能满足手术要求，但未超过第 1 次蛛网膜下腔阻滞平面，并且血压脉搏稳 定，说明硬膜外导管在硬膜外腔，可间断硬膜外注药以维持麻醉。 但维持量一般不超过常规量的 2/3。 （ 5）每次注药前应常规轻轻回吸，应警惕硬膜外导管误入蛛网膜下隙。 【注意事项】 29 一点法穿刺是先注入蛛网膜下腔阻滞药，后置硬外导管。 在置管时，尤其是置管困难时，应有一位麻醉科医生观察蛛网膜下隙阻滞的效应及其对其生理的影响，以免发生意外。 当启用硬膜外时，必须注射实验剂量以排除硬膜外导管进入蛛网膜下隙的情况。 因为对硬膜外注药是否漏到蛛网膜下隙尚有争议。 因此，每次注药应小于常规用量。 注药后密切观察呼吸和循环的变化，做到稳定。 蛛网膜下腔阻滞 【适应证】 下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部手术。 【禁忌证】 中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等； 感染、如脓毒血症、穿刺部位感染等； 脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强制性脊柱炎等； 各种原因引起的休克； 不能合作的小儿、精神病病人； 合并有严重 高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌症。 30 【操作方法】 体位 侧卧位为最常用体位；坐位一般用于鞍麻。 穿刺部位 成人应在腰 2 以下的腰椎间隙，儿童在腰 3 以下的腰椎间隙。 穿刺方法 （ 1）皮肤消毒后铺消毒洞巾。 确定穿刺点，并与皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。 （ 2）正中穿刺法。 将腰麻针经穿刺点与皮肤垂直刺入，沿穿刺针轴心方向推进。 依次穿过皮肤、棘上韧带及棘间韧带、黄韧带和硬脊膜和蛛网膜，进入到蛛网膜下隙，取出针芯有脑脊液流出。 （ 3）旁正中穿刺法。 穿刺针自 距中线 近尾侧刺入，然后穿刺针对准中线与皮肤夹角≧ 75176。 ，穿刺针只穿过棘间韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。 （ 4）穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将蛛网膜下腔阻滞药注入。 常用药物 %布比卡因 【并发症】 低血压 （ 1）原因：麻醉平面过高，超过胸 4，交感神经广泛阻 31 滞，血管扩张，回心血量减少。 （ 2）处理：术前快速补液胶体 500ml，必要时应用血管活性药物，如麻黄碱、间羟胺。 恶心、呕吐 （ 1）原因：麻醉平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。 麻醉药不纯或其他原因引起的化学刺激。 （ 2）处理：加快输液或静脉注入麻黄碱 15mg使血压回升，面罩吸氧。 头痛 （ 1）原因：脑脊液漏出引起的颅内压低，化学刺激等。 （ 2）处理：采用细针或笔尖穿刺针穿刺，硬膜外注入5%10%葡萄糖 1025ml，输液以增加脑脊液生成量，对症治疗（包括平卧、针灸及应用镇痛药）。 尿潴留 （ 1）原因：膀胱麻痹导致过度膨胀，手术刺激，不习惯卧位排尿。 （ 2）处理：去除手术刺激，改变 排尿体位。 较长时间的手术术前放置导尿管，以避免发生膀胱无力。 针灸治疗。 发生膀胱无力时，可放留置导尿管进行潮式引流，约 1 周后膀胱收缩功能恢复再拔出导尿管。 腰、背痛 可能与局部损伤有关，主要对症处理。 32 控制性降压 利用药物和（或）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。 一 、 适应症和禁忌症 适应证 ⑴ 降低血管张力，提高手术安全性，如在主动脉瘤、动脉导管未闭及颅内血管的手术时。 ⑵ 减少手术渗血，方便手术操作。 如对血运丰富的组织和器官施行手术，包括髋关节和脊柱的手术；部位较深且精细的手术，包括颅后窝、垂体、内耳及显微镜外科手术等。 ⑶ 手术创面较大，减少失血量。 ⑷ 麻醉期间控制过度血压升高，防止发生心血管的并发症，如在心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象和心力衰竭时。 禁忌证 ⑴ 有严重器官疾病者。 如心脏病，高血压病，脑供血不足，肺、肝、肾功能障碍等。 ⑵ 酸碱平衡失调、低血容量、休克、严重贫血者。 二 、 施行控制性降压的基本原则 保证组织器官的血液灌注量， 以满足机体基本代谢 33 功能的需要。 ⑴ 降压是主要降低外周血管阻力，避免或减轻对心排出量（ co）的影响。 ⑵ 维持正常的有效的血管内容量； ⑶ 手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现为红润潮湿；如手术野苍白枯燥时，应及时调整血压水平。 血压的控制水平 ⑴ 一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于 80mmHg，或平均动脉血压（ MAP）在 5065 mmHg； ⑵ 以降低基础血压的 30%为标准，并根据术野渗血情况进行适当的调节。 控制性降压的时间。 （ 1）主要在手术渗血最多或手术主要步骤时实行降压，尽量缩短降压时间； ⑵ MAP 降至 50 mmHg时，每次降压时间不宜超过30min； ⑶ 以降低基础收缩血压 30%为标准时，每次降压时间不宜超过 小时。 注意体位对局部血压的影响。 （ 1）尽量让术野位于最高位置，这样可以保证全身血压降低较少，而局部渗血显著减少； 34 （ 2）充分利用下肢位置对血压的影响，如下肢降低 15176。 可使血压降低 1020 mmHg，有利于血压的控制； （ 3）俯卧位或侧卧位时可显著减少回心血量，使心排出量锐减，因而是控制性降压。 三 、 监测 ECG、 SpO尿量； 直接动脉内测压； 手术时间长者，应监测 CVP、血细胞比容 HCT、体温及动脉血气分析。 四 、 并发症 苏醒延迟、反应性出血和术后视觉模糊； 急性肾衰竭，表现为少尿或无尿； 血栓形成，包括脑血管、冠状动脉及其他血管； 循环虚脱，甚至心搏停止。 气管内插管 气管内插管是指将特制的气管导管经口腔鼻腔插入到病人的气管或支气管内。 一 、 适应证和禁忌证 全身 麻醉时，麻醉期间为了便于吸入性全身麻醉药的应用，保持病人的呼吸道畅通，进行有效的人工或机械通气，对于难以保证病人呼吸道通畅者（如颅内、开胸及需俯卧位手术，肿瘤压迫气管等），全麻药对呼吸有明显抑制或 35 应用肌松药者，都应行气管内插管。 支气管成形术、支气管胸膜瘘、湿肺及大咯血者，在胸腔镜下手术、支气管肺灌洗等病人，应选支气管内插管。 危重病人，如休克、心力衰竭、呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏、误吸、药物中毒、新生儿窒息等。 解剖异常、急性喉炎及急性呼吸道感染为相对禁忌症。 二 、 插管前的准 备 估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。 检查麻醉机和供氧条件，如麻醉剂及回路有无漏气，快速供氧无障碍，麻醉面罩是否合适等。 插管用具的准备。 选择大小合适的喉镜镜片、电源、气管导管及管芯，选择管径合适的导管，并备用比选用导管大及小一号的导管各一根，准备口塞、衔接管等。 备用吸引装置、吸引导管等。 三 、 操作基本原则 选择插管途径、合适口径和长度的气管内导管，估计插管有困难者应选用清醒插管方法。 按插管操作顺序进行，动作应轻柔，避免组织损伤，力求视野清楚显露声门。 无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都应要 36 求麻醉完善，避免喉及气管痉挛和不利的应激反应。 插管完成后，要确认导管已进入气管内再牢固固定。 确认方法有： （ 1）压胸部时，导管口有气流流出。 （ 2）人工呼吸时，导管口有气流。 （ 3）如用透明胶管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的白雾样的变化。 （ 4）病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而涨缩。 （ 5）如能监测呼气末 CO2 分压则更易判断，有显示则可确认无误。 四 、 常用气管内插管方法 经口腔明视插管 借助喉镜在直视下暴露声门后，经导管经口腔插入气管内。 （ 1）将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开。 （ 2）左手持喉镜由有口角放入口腔，将舌推向左侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。 将镜片垂直提起前进，直到看到会厌。 （。