20xx年院级质控员手册

20xx年院级质控员手册内容摘要：

分／处 5交（接 ）班 24 小时内未完成交 (接 )班记录 — 5 分／次 5交 (接 )班记录有缺陷 — 2 分／处 5转出（入） 24 小时内未完成转出 (入 )记录 — 5 分／次 5转出 (入 )记录有缺陷 — 1 分／处 5住院 30 天无阶段小结 — 5 分／次 5阶段小结记录（一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断 诊疗计划等）缺陷 — 2 分／处 60、疑难病例、入院 3 日未确诊、治疗效果不佳、病情严重者未组织会诊 — 5 分／次 6会诊申请记录单（会诊理由和目的、上级医师审核签名） 缺陷 — 1 分／处 6会诊意见及执行情况未记入当日病程记录中 — 2 分／次 6有创诊疗操作后未即刻完成操作记录 — 5 分／次 6有创诊疗操作记录（操作原由、操作名称、指导医师及职称、开始与结束时间、患者体位 操作步骤、结果、患者一般情况、过程是否顺利、有无不良反应、标本是否送检、操作后 注意事项、是否告知患者等）缺陷 — 1 分／处 6重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展手术未进行术前讨论 — 5 分／次 6术前讨论形成的小结意见未记入当日或次日的病程记录中 — 2 分／次 6缺手术前一天的病程记录 — 2 分／次 6缺术前第一手术者查看病人的记录 — 2 分／次 6缺术前小结 — 5 分／次 70、术前小结（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、拟施麻醉方式、拟输血液 品种及数量、注意事项、术者术前查看情况、医患沟通情况、术前讨论结果等）内容 缺陷 — 2 分／项 7缺麻醉术前访视表 — 5 分／次 7麻醉术前访视（一般情况、检查结果、拟施手术名称、拟施麻醉方式、麻醉适应症、 麻醉中注意事项、术前麻醉医嘱等）缺陷 — 2 分／处 7缺手术风险评估表 — 5 分／份 7手术风险评估表（一般项目、医护签名）缺陷 — 2 分／处 7缺麻醉记录单 — 5 分／份 7麻醉记录单（一般项目、医护签名）缺陷 — 2 分／处 7缺手术安全核查记录表 — 5 分／份 7手术安全核查记录（一般项目、医护签名）缺陷 — 2 分／处 7缺麻醉术后访视记录 — 5 分／份 80、麻醉术后访视记录填写有缺陷 — 2 分／处 8术后 24 小时内未完成手术记录 — 10 分／次 8 手术记录（一般情况、手术经过、术者出现情况及处理、输血情况、切除组织、标本外 观及送检情况、术者审核签名）缺陷 — 2 分／处 8术后未即时完成术后首次病程记录 — 5 分／份 8术后首次病程记录（手术时间、术中诊断、麻醉方式、术式、简要经过、术后处理措施 输血情况及有无输血反应、术后注意事项、切除组织家属是否已过目、是否送病理检查 复制手术记录等）缺陷 — 2 分／处 8缺术后连续 3 天的病程记录 — 2 分／天 8缺术后 3 天内术者或上级医师的查房记录 — 2 分／次 8上级医师查房记录未审核签名 — 2 分／次 8缺 24 小时内入出院记录（入院≤ 24 小时） — 5 分 8 24 小时内入出院记录（一般情况、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断 诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等）缺陷 — 2 分／处 90、缺 24 小时内入院死亡记录（入院≤ 24 小时） — 5 分 9 24 小时内入院死亡记录（一般情况、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗（抢救）经过、死亡原因、死亡诊断等）缺陷 — 2 分／处 9出院 24 小时内未完成出院记录 — 5 分 9出院记录（入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院 情况、出院医嘱等）缺陷 — 2 分／处 9死亡 24 小时内未完成死亡记录 — 5 分 9死亡记录（ 入院日期、死亡日期、入。