医tey院管理评价指南(试行

医tey院管理评价指南(试行内容摘要：

）保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。 （ 6）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 制定并实施护理差错报告和管理制度 考核内容 （ 1）建立与实施护理差错报告和管理制度。 （ 2）完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。 （ 3）能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工 作流程、工作制度。 手术室与中心供应室的管理 考核内容 （ 1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。 20 （ 2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。 （ 3）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。 三、医疗安全 医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。 特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故造成的人身损害。 [评价指标 ] （一）医疗服务安全 考核内容 加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”， 开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。 开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。 定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。 有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。 有保护医务人员职业安全的措施。 （二）建筑、设备、设施安全 考核内容 建筑应当符合 《综合医院建筑设计规范》。 21 设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等。 消防通道畅通，无障碍。 消防设备齐全，标志 醒目，专人管理，设有消防预警系统。 有火灾事故的应急预案并定期演练。 遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。 具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点 部门的用电需要。 医疗废物及污水处理符合有关规定。 （三） 危险物品及要害部门安全 考核内容 建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。 有处理放射事故等意外事件的预案。 加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危 险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。 四、医院服务 坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。 要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明，并持续改进。 尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不 22 断满足患者的医疗服务需求。 [评价指标 ] （一）维护患者合法权益 考核内容 能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求。 尊重和 维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。 按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。 进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。 在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私。 适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。 建立并落实医患沟通制度。 及时、妥善处理和反馈患者的投诉。 尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。 （二）服务行为和医德医风 考核内容 贯彻落实法 律、法规、规章等有关规定。 尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者。 有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。 严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、 23 销售、使用未经批准的制剂。 不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。 不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。 严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。 严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他 医疗机构及其医务人员转诊患者。 严禁推诿、拒诊患者。 患者和 社会对医疗服务比较满意。 （三） 服务环境和 服务流程 考核内容 门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。 服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务 标识规范、清楚、醒目。 入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。 优化流程，简化环节。 挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。 采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检 24 查报告时间。 会诊医师按规定及时到位。 （四）严格价格管理，杜绝不合理收费 因病施治， 合理检查、合理 用药 、合理收费。 无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。 不得设立账外账和“小金库”。 严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩。 执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。 不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行 的 相关检验、检查费用。 实行医疗服务价格公示制度。 向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公 示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。 能够及时答复患者的费用查询。 费用结算方式便捷。 五、医院绩效 医院应当遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，始终把社会效益放在首位，履行社会责任和义务。 加强科学、规范管理，建立良好的激励与约束机制，开源节流，加强成本核算，充分利用现有资源，不断提高医院的效率，保障人民健康。 [评价指标 ] 25 （一）社会效益 考核内容 在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。 认真 完成 卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等 政府指令性任务， 积极 参加政府组织的社会公益性活动。 承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。 积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。 （二）工作效率 考核内容 医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次。 医师人均每日担负诊疗人次，医师年均出院人次，医师人均每日担负住院床日。 平均住院日、平均开放病床数、实际开放总床日数、实际占用总床日数、出院者占用总床日数、病床使用率、病床周转次数。 门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住 院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用，与上年度的比较。 （三）经济运行状态 26 考核内容 药品收入及占总收入的百分比，药品进销差价收入及占总收入的百分比，与上年度的比较。 单价在 2020 元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比。 医疗服务收入占业务收入的百分比及与上年度的比较。 百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例。 资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率。 流动比率和 速动比率。 成本核算。 六、部分统计指标 法定传染病报告率 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 完成政府指令性任务比例 入出院诊断符合率 手术前后诊断符合率 临床主要诊断、病理诊断符合率 CT 检查阳性率（无此设备的不做要求） 27 MRI 检查阳性率（无此设备的不做要求） 大型 X 光机检查阳性率 （无此设备的不做要求） 急危重症抢救成功率 无菌手术切口甲级愈合率 无菌手术切口感染率 麻醉死亡率 尸检率 医院感染率 医院感染漏报率 临床检 验室内质控、室间质评项目及结果 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例 院内急会诊到位时间 急诊留观时间 急救物品完好率 甲级病历率 处方合格率 开展成分输血比例 全血和成分输血适应证合格率 医疗事故发生件数、等级、责任程度 挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间 28 检验、心电图、超声、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间 术中冰冻病理自送检到出具结果时间 平均住院日 择期手术患者术前平均住院日 同一病例七日内再住院率 病床使用率 病床周转次数 药品收入占业务收入比例 基础 护理合格率 危重患者护理合格率 医疗器械消毒灭菌合格率 病房床位与病房护士比例 职工对医院管理组织机构和领导工作满意度 患者、医师与护理人员对检验科服务满意度 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度 患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度 患者、医务人员对医院后勤服务满意度 社会对医疗服务满意度 七、三级综合医院指标参考值 法定传染病报告率 100% 29 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% 临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100% 完成政府指令性任务比例 100% 年门（急）诊患者中外埠患者比例≥ 15% 年出院患者中外埠患者比例≥ 30% 入出院诊断符合率≥ 95% 手术前后诊断符合率≥ 95% 临床主要诊断、病理诊断符合率≥ 60% CT 检查阳性率≥ 70% MRI 检查阳性率≥ 70% 大型 X 光机。