眼科检查培训教材(编辑修改稿)

眼科检查培训教材(编辑修改稿)内容摘要：

调节 下颏托架的高低，使睑裂和显微镜相一致。 双眼要自然睁开，向前平视。 光源投射方向一般与显微镜观察方向呈 30～ 50176。 角，光线越窄，切面越细，层次越分明。 反之，光线越宽，局部照明度虽然增强了，但层次反而不及细隙光带清楚。 为了使目标清晰，检查时通常都是将投射光的焦点和显微镜的焦点同时集中在需要检查的部位上，在作特别检查时（如侧照法，后照法等），则两者间的关系必须另行调整。 如需检查晶状体周边部、玻璃体或眼底时，应事先将瞳孔充分放大，光源与显微镜的角度应降至 30176。 以下， 显微镜随焦点自前向后移动，被检查的部位可从角膜一直到达眼底。 但在检查后部玻璃体、视网膜以及眼底周边部时，如果加用前置镜或三面镜，光线射入角应减少至5～ 13176。 或更小。 三面镜又名三面反射接触镜，有三个反射面，此镜的中央部分（ a）可供检查黄斑部周围 30176。 以内的眼底，三个反射镜面的倾斜度各不相同，镜面（ b）与前方平面呈 75176。 倾斜角，可供检查 30176。 至赤道部的眼底；镜面（ c）成 67176。 倾斜角，可供检查赤道部至周边部眼底；镜面（ d）成 59176。 倾斜角，可供检查前房角和锯齿缘。 放置方法是先在被检眼滴 %的卡因 2～ 3次， 然后把已清洗、消毒的三面镜安放在被检眼上，安装方法同前房角镜使用法（见下节 ）。 三面镜中看到的眼底是代表对侧的部位。 例如镜面在上方看到的是下方眼底，但此时左右关系不变；镜面在右侧，看到的是左侧的眼底，此时其上下的关系不变。 如将三面镜顺序旋转则可看到眼底全部。 三面镜检查可观察周边部眼底，鉴别出血、囊样变性和视网膜裂孔。 压陷接触镜是由三面镜和锯齿缘部巩膜压迫器联合构成，主要使用 59176。 的镜面，利用压迫器在锯齿缘附近向眼球中心压迫，使眼球壁向内突起，可以在瞳孔极度扩大的情况下检查眼底锯齿缘附近的视网膜、锯齿缘、睫状 体和玻璃体基部。 （图 2－ 11） 图 2－ 11 三面接触镜 七、前房角镜检查法 前房角镜（ gonioscope）有直接（折射式）和间接（反射式）两型。 间接型可借助裂隙灯显微镜照明并放大，使房角结构清晰可见，已广泛应用，使用时与一般裂隙灯检查方法相同。 （图 212， 213） 图 2－ 12 直接房角镜（折射式） 图 2－ 13间接房角镜（反射式） 使用前应将前房角接触镜用肥皂水洗净，清水冲洗，拭干后浸于 1： 6000升汞液中 15～ 30分钟待用。 安放时，先在结膜囊内滴 %的卡因 2～ 3次，令患者眼向下看，检查者把患眼的上睑向上提起，将盛满 1%甲基纤维素或生理盐水的接触镜安放在结膜囊内，令患者双眼轻轻紧闭，以防脱落，使用时镜面与角膜空隙内不许有气泡，方能保持一个完整的屈光间质，有利于检查。 正常前房角镜所见： 房角前壁 （ 1）前界线，即 Schwalbe ,是一条灰白色发亮略突起的细线条，为后弹力层止端，也是角膜与小梁的分界线。 （ 2）小梁网（ trabecular meshwork）亦称滤帘，是一条较宽的浅灰色透明带，随着年龄的增加，透明度降低，呈白色、黄色 或深棕色，它的后中部可隐约透见巩膜静脉窦，其上常有色素附着，是房水排出的主要区域。 （ 3）巩膜突，是紧接小梁网之后的一条极窄的黄白色带。 也是前壁的终点。 2．房角后壁：为虹膜根部，是衡量前房角宽窄的主要标志。 如虹膜根部位置靠前，虹膜末卷隆起，则房角后半部的结构都被阴挡而看不见，房角就窄。 反之，虹膜平坦，位置靠后，房角隐窝就能清楚显示。 3．房角隐窝又称睫状体带，介于巩膜突与虹膜根部之间，由睫状体前端的构成，为一条灰黑色带。 有时可见到一些棕黄色树枝状分叉条索，横跨在房角隐窝的前面，称为梳状韧带。 这 是哺乳动物的残遗组织，不影响房水排出。 检查前房角时先作静态（原位状态）的观察，以区分其宽窄。 病人两眼向前方平视，前房角镜放在角膜正中位置，不施加压力，这样就能准确地看到房角的本来状态。 窄角者可用动态观察，就是嘱病人稍向某一方向注视，并将前房角镜略倾斜，使房角的结构尽强能地看清楚，以区分窄角的等级。 检查时先把房角镜的反射镜置于上方，观察下方房角，然后将裂隙灯光及镜面横向或垂直移动，把四周都看清，写出检查结果。 房角的宽度按 Scheie (1975)分类法：（图 2－ 14） 图 2－ 14 Scheie 房角分类法 宽角（ wide angle,W）：静态观察下，从前界线到睫状体带、虹膜根部等所有结构均能看到，有时还可看到梳状韧带。 窄角（ narrow angle ,N）：分 Ⅰ —— Ⅳ 级 窄角 Ⅰ （ NⅠ ）：从前界线到巩膜突都能看到，睫状体带看不见或仅见其前缘，但在动态观察下，可见睫状体带范围增宽或从看不见变为可见。 窄角 Ⅱ （ NⅡ ）：能看到前界线与滤帘，不见巩膜突；动态下能看见巩膜突，但看不见睫状体带。 窄角 Ⅲ （ N Ⅲ ）：只能看到前界线与滤帘的前 1/3，动态下仍看不到滤帘后半部。 可见光带错位。 窄角 Ⅵ （ N Ⅵ ）：房角结构完全看不见，动态下可见前界线，或仅能见其部分。 仍可见光带错位。 闭角（ closure angle, C）：在眼压已下降的情况下房角仍不能开放，说明已发生虹膜周边前粘连，称为闭角。 前房角的宽窄及其在眼内压波动时的宽度变化情况，对诊断和治疗各种青光眼有重要价值。 此外，前房角镜检查对前房角的异物或虹 膜根部肿瘤、新生血管等的诊断也有帮助。 八、检眼镜检查法（ ophthalmoscopy） 用以检查眼的屈光间质（角膜、房水、晶状体及玻璃体）和眼底（视盘、视网膜及脉络膜），是眼科的常用检查方法。 检查在暗室进行。 一般不必扩瞳。 如需详细检查，可滴 2%后马托品液 2～ 3次或滴 ～ 1%托品酰胺 1～ 2 次扩瞳。 40岁以上则用 2～ 5%新福林溶液扩瞳，并在检查后滴缩瞳药。 扩瞳前应注意排除青光眼。 检查方法分直接检查法与间接检查法两种： （一）直接检查法：能将眼底像放大约 15～ 16倍，所见为正像，可看到的眼 底范围小，但较细致详尽，亦可方便地用于检查眼的屈光间质。 检查用具为直接检眼镜，自带光源，在观察孔内装有 25D— 0— +25D 球面透镜转盘，可于检查时用来矫正检查者与被检者的屈光不正。 检查方法： 1．用彻照法检查眼屈光间质（角膜、房水、晶体、玻璃体）有无混浊。 将检眼镜转盘拨到 +8D+12D，使检眼镜子的光线自 10～ 16cm 远射入被检眼内，此时通过镜的观察孔可看到被检眼瞳孔区呈现一片橘红色眼底反光。 然后由远而近依次观察被检眼的角膜、前房、晶体及玻璃体（一直可以看到离正视眼底约4mm处）。 如屈光间质有混浊改变，则在橘红色的反光中可见到黑影，此时嘱病员转动眼球，漂浮的黑影是玻璃体的混浊，固定的黑影是角膜或晶体的混浊。 检查时还可将正镜片度数逐步减小，度数越小越接近眼底，用以估计混浊的位置。 2．检查眼底：被检者可取坐位或卧位，两眼睁开，向前方注视。 检查右眼时，检者右手拿眼镜，站在（或坐在）被检者的右侧，以右眼观察眼底（称为 “ 三右 ” ）。 检查左眼时相反 “ 三左 ”。 检查时被检者不戴眼镜，但检者可以戴镜，检者与被检者尽量靠近，但不要触及被检者的睫毛和眼、面部。 在检眼镜的光线透入被检眼内的同时，检者通 过观察孔窥见被检者眼底，如不能看清，可旋转正、负球面透镜转盘，即能得到清晰的眼底像。 （图 215， 216） 3．间接检查法：间接检眼镜能将眼底放大 倍，所见为倒立的实像，看到的范围大，一次所见可达 25176。 ～ 60176。 ，立体感强，景深宽，对视网膜脱离、皱襞等不在眼底同一平面上的病变，可以同时看清。 如配合巩膜压迫器，亦可看清锯齿缘乃至睫状体扁平部等眼底最周边的部分。 眼底镜上配有半透明、半反射的侧视镜，可作为示教用。 新型双目间接检眼镜，戴在医生头部，内装有强光源及聚光调节 系统，使投射出来的光线能靠 近检者的左右眼视线，以利检者双眼观察之用。 检查时，被检者采取坐位或卧位，检查距离为 50cm 左右，检者用拇、食指持 +13D28D 的透镜（为了提高像质，现多采用非球面透镜），以无名指及小指靠在被检者额部作为依托，并提起上睑，透镜在被检者眼前 4～ 9cm 范围内移动，直至见到眼底影像为止。 正常眼底： 图 2－ 15 拿检眼 镜的方法 图 2－ 16 直接检眼镜检查法 （ 1）视盘：位于眼球后极偏鼻侧约 3～ 4mm，直径约 ，呈椭圆形、色淡红，但颞侧颜色稍淡。 边界清楚，上、下方因视神经纤维拥挤，稍呈模糊状态。 颞侧边缘常有黑色弧，为视网膜色素上皮过度伸入形成。 视盘中央呈漏斗形凹陷，颜色较白，称为生理凹陷，此凹陷的大小、深浅不一，但绝不会到达视盘边缘。 有时在凹陷内可见暗灰色小点，为透明的巩膜筛板孔。 凹陷与视盘垂直直径之比称为杯盘比（ C/D），应记录之。 （ 2）血管：视网膜中央动脉和静脉穿过视盘，分出上、下两支，再分成鼻上、颞上、鼻下、颞下四支，又分为许多小支，分布于整个视网膜。 这些血管分枝彼此不相吻合。 动脉色鲜红，管径细而较直，中央有鲜明的反射光条，宽约为管径的 1/3。 静脉色暗红，管径稍粗而较弯曲，管腔的反射较暗而细小。 动脉与静脉的比例约为 3： 4或 2： 3。 在视盘内，有时可见静脉搏动，为正常现象。 动脉如有搏动，则为病理现象。 （ 3）黄斑部：位于视 盘颞侧稍偏下，距视盘约 2 个视盘直径（ PD）处，范围约为 1PD 大小，通常是一个圆形区域，较眼底其他部位稍暗，呈暗红色。 颞上及颞下血管小支弯向此处，但黄斑中央部并无血管可见，其正中有一中心凹，呈现很强的点状反光，称中心凹光反射。 （图 217） （ 4）眼底的一般形态：视网膜本身是透明的，检眼镜灯光照射之下整个眼底呈现弥漫性 桔红 色，这是由于视网膜色素上皮及脉络膜的色素加脉络膜毛 细血管内 血液 的色泽所形成。 色素多者眼底颜色较深，色素少者可透见脉络膜血管，如果脉络膜色素较多而聚于血管之间，即呈现出红色和褐色相间的条纹状，称豹纹状眼底。 儿童 时期视网膜表面反光较强，尤以血管附近更为显著。 检查周边眼底时，最好予以扩大瞳孔，嘱病 人将眼球转向一侧，检者亦应将头适当倾斜。 九、眼压检查法 1．指测法：让被检者向下看，检者用两手食指在上睑上部外面交替轻压眼球，检查双眼，以便对比两眼的眼压，眼压高者触之较硬，眼压低者触之柔软，也可和正常的眼压相比较。 此法可大概估计眼压的高低，所得结果可记录为正常、较高、很高、稍低或很低（ Tn， T1， T T1， T2）。 （图 219） 图 2－ 17 正常眼底图 1．视盘 动脉 脉 图 2－ 18 指测眼压法 2．眼压计测量法（ tonometry） 修兹（ Schiotz）（压陷式）眼压计测量法，为常用的测量法，测量前应先向被检者作适当的说明，取得被检者的合作，然后让被检者仰卧，两眼滴 %的卡因溶液 2～ 3次面面麻醉。 测量前应校正眼压计（把眼压计竖立在小园试板上，指针指向零度时方为准确），用 75%的 酒精 消毒眼压计足板，等酒精干后即可使用。 检查时被检者两眼自然睁开，向天花板或某一固定目标点（常用被检者自己的手指）直视，勿转动，检者用左手指轻轻分开上、下眼睑并固定在上、下眶缘，切勿压迫眼球，右手持眼压计的把手，将眼压计垂直下放，将足板轻轻放在角膜正中央（使眼压计自身重量完全压在角膜上，但注意切不可施加任何其他压力），迅速记录眼压计指针所指刻度，将此刻度对照眼压计换算表，查出眼压值。 此种眼压计一般有三种不同重量的砝码 克、 、及 10 克。 通常先用 克检查，如指针刻度小于 3，则应加重砝码重测，一般先后测 克及 10克两个砝码，以便相 互核对及校正眼压。 测完后滴搞生素眼药水，拭净眼压计足板。 （图 210） 图 2－ 19 施兹氏（ Schiotz）眼压计。