浅谈我国全民医疗保险制度发展和完善——以云南省医疗保险制度发展为例

浅谈我国全民医疗保险制度发展和完善——以云南省医疗保险制度发展为例内容摘要：

保险制度产生的标志是1883 年德国社会保险制度的建立，其中《疾病社会保险法》的颁布可以说是医疗保险制度的起源。 医疗保险的首次出现为什么会在德国，而不是在当时经济比较发达的英美国家，这就取决于前面所提到的四个条件。 欧洲国家在 18 世纪取得工业革命的胜利，德国也在当中分享了这次胜利的果实，迈入了工业社会，机器大生产代替了手工生产，国民经济的发展速度加快，社会财富的积累增多，为医疗保险制度的产生提供了物质基础。 社会化大生产中，社会结构发生了变化，工人阶级成为了劳动力市场中的主体，社会风险由于机器时代的带来，也发生了变化。 家庭结构的变化，社会风险的增多，发生概率的加大，风险覆盖群体的扩大等等问题，使国家和政府不得不出面来协调和解决这些问题，重新做出新的政策安排。 德国当时处于俾斯麦的统治时期，这位“铁血宰相”当时刚刚完成德意志的统一，处于内忧外患的国家局势当中。 国内代表容克地主阶级的普鲁士军队和普鲁士官僚，离心力尚强，还在蠢蠢欲动；工人阶级受到马克思主义的熏陶，在社会主义政党的推动下，不断发动工人运动；境内还有不断鼓吹新历史学派的“讲坛主义”，主张国家直接干预经济生活的管理和负起文明与福利的职责，这种主张对俾斯麦的影响极大。 对外，俾斯麦一心想要抓住工业革命的先机，实行对外扩张。 在这特殊的背景下，俾斯麦很清楚要取得对内对外政策的胜利，关键在于安抚好工人阶级，他说一个期待领取养老金的人，是最守本分的，也是最容易被驯服的。 正是由于这些原因，德国率先建立了社会保险制度，而 1883 年《疾病社会保险法》的颁布也就成为了现代医疗保险制度建立的标志。 9第二章医疗保险的发展历史和主要模式（三）医疗保险的发展继德国建立社会保险制度后，世界各国纷纷仿效。 在医疗保险建立方面，主要有 1888 年捷克斯洛伐克建立疾病与生育社会保险制度和奥地利的疾病社会保险制度；丹麦 1933 年建立的疾病社会保险制度；匈牙利于 1891938 年先后颁布了疾病与生育社会保险法、家庭津贴法；挪威于 1909 疾病社会保险制度；英国于 1901911 年先后建立老年社会保险与疾病社会保险制度；1914 年加拿大创立了第一个医疗保险组织——都市医疗计划，为投保人提供疾病保险服务；1922 年，日本颁布了《健康保险法》，1927 年社会保险正式实施；1928 年意大利也建立了国民医疗保健服务体系；美国则在 1935 年颁布综合性的社会保障法。 第二次世界大战之后，医疗保险进入了全球化发展阶段，亚洲、非洲、拉丁美洲国家广泛建立了医疗保险制度。 英国、瑞典等北欧国家纷纷建成福利国家，苏联、中国等社会主义国家也形成了“国家保险”的模式。 20 世纪 70 年代，社会医疗保险的覆盖率不断提高，德国达 90%，日本为 95%，法国为 98%，意大利为 91%，荷兰 76%，奥地利 92%，瑞士 89%5。 第二节医疗保险制度的主要模式医疗保险制度全球性的发展，使各国都依据本国的实际，建立了适应本国经济发展水平和国民需求的医疗保障体系，但从整体来看，世界各国的医疗保险制度，大概可以分为四种模式，即国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业保险模式、储蓄医疗保险模式。 一、国家医疗保险模式国家医疗保险模式，也称全面医疗保险模式，是一种以税收形式筹集资金,通过国家财政预算拨款向医疗服务机构或个人提供资金, 由他们为国民提供低收费甚至免费医疗服务的医疗保险形式。 6国家医疗保险模式的代表国家是英国和加拿大。 1942 年著名的《贝弗里奇报告》在英国发表。 根据《贝弗里奇报告》的原则，英国开始建立福利国家。 贝5卢祖洵. 社会医疗保险学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：146梁云、 [J].上海医药：2007 年,第 28 卷第 6 期10第二章医疗保险的发展历史和主要模式弗里奇指出福利国家应该是全体社会成员能够得到全面的社会保障，而当时英国的执政党工党的执政理念和社会各界的呼声都是围绕实现充分就业，扩大社会福利和实现收入均等化，国家承担保障公民福利的职责，于是英国政府采纳了贝弗里奇的建议，颁布了《国家卫生服务法案》，实行国家卫生服务制度（nationalhealth service ,NHS）,其主要内容包括实行全民免费医疗；所有非营利性医院都收归国有，除急诊外，任何病人住院都必须有通科医生的转诊证明；政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并由地方政府负责规划医院和分配预算经费；扩大保险范围由原先一般疾病扩大到牙科和眼科。 71946 年，萨斯克彻温省在加拿大率先推出公共住院保险计划，规定个人和家庭必须缴纳保费才能参加住院保险计划。 1961 年加拿大建立医疗保健保险制度，由联邦政府向各省提供财政支持，分摊医疗保健成本。 1984 年加拿大将《住院保险与诊断服务法》和《医疗保健法》合并为《加拿大卫生法》，指导医疗保健保险制度的开展。 医疗保健保险制度的主要内容包括提供规定的服务；免费提供基本医疗服务；省际间享有资格的可转移性；明确公共担保；医疗保健保险覆盖所有居民。 8二、社会医疗保险模式社会医疗保险是通过国家立法形式强制实施的一种医疗保险制度，由雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，交由社会保险实施机构，当参保者遭遇健康风险时，对其所产生的相关医疗费用进行补偿。 社会医疗保险的代表国家是德国、日本、法国。 1883 年德国颁布了《疾病社会保险法》，规定工资收入低于一定水平的工人，必须参加医疗保险，保费由工人与雇主按 50%的比例共同承担。 德国建立的社会医疗保险模式体现了权利和义务对等的关系，即缴纳保险费是享受医疗保障权利的前提，并且实行的是多方分担损失补偿，互助共济，而不是完全由个人或是完全由国家负责。 德国现行的医疗保险制度主要由法定医疗保险、法定护理保险、私人医疗保险及针对特定人群的福利型医疗保险组成。 7卢祖洵. 社会医疗保险学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：508 [N].中国劳动保障报，2011 年 3 月 18 日11第二章医疗保险的发展历史和主要模式三、商业保险模式（市场型医疗保险模式）商业保险模式也称市场型医疗保险模式，是指通过市场机制的运作，由商业保险公司提供健康保险产品，与投保人签订保险合同，按合同约定，对被保险由于疾病和意外带来医疗费用的支出进行补偿的制度。 商业保险模式的代表国家是美国。 美国的医疗保险组织分为非营利性和营利性两种，非营利性组织以蓝盾和蓝十字为代表。 在美国的医疗保险市场中除国家对穷人和老年人提供医疗保险外，其他人需要通过与非营利性或营利性医疗保险组织签订协议，获得医疗保障，主要有个人和雇主共同缴费购买商业保险或是完全由个人缴费购买商业保险。 据官方数字统计，美国目前预计有 亿 65 岁以下的人通过雇用关系获得医疗保险，还有近 1800 万人自行在市场上购买医疗保险，价格相对昂贵。 此外，享受政府为老年人和残疾人提供的优惠医疗保险Medicare 的人有 4400 万，还有近 6100 万贫困人口享受 Medicaid 优惠保险。 但9的推动下，联邦众议院通过历史性，接近全民健保的“医疗改革法案”，医改法案 2014 年全面实施后，全美国 3200 万没有医疗保险中低收入民众，将纳入受保范围，法案重点是强制雇用 50 名以上的中小企业资方，须为员工买医疗保险。 “医疗改革法案”将有 95%的美国国民享受到医疗保险，受惠者占了大多数是新移民，中低收入的劳工，中小企业的员工和患有急病、重病的病患者。 10四、储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险制度是强制储蓄保险的一种形式，依法强制雇员或是雇员和雇主双方缴费，建立雇员的个人账户，用于支付雇员及其家庭成员的医疗费用的一种医疗保险制度。 储蓄医疗保险制度的典型国家是新加坡。 新加坡的医疗保险实际上是其中的一项内容，中央公积金制度建立于 1955 年，最初是用于个人养老金的支付，费用由雇主和雇员各分担 50%，政府建立中央公积金局负责管理和运营公积金，目前中央公积金制度不仅可以用于养老，还用于医疗、教育、购房等内容。 新加坡的医疗保险建立个人账户，强调自我负责，缺乏互济性。 9新华社瞭望东方周刊. 奥巴马美国医保改革故事. 10中国新闻网. 美国中低收入阶层成奥巴马医改法案获益者. 12除此之外，还是有大约 4600 万人没有医疗保险。 2010 年 3 月在美国总统奥巴马第三章我国医疗保险制度的发展和改革第三章我国医疗保险制度的发展和改革第一节我国医疗保险制度的发展一、我国医疗保险制度的发展历史我国医疗保险制度的发展是与我国的社会保障制度发展联系在一起的，我国的社会保障应该说在解放前就已经有了一些表现形式。 1931 年中国共产党在革命根据地成立中华苏维埃共和国，建立了工农革命政府，并颁布了中国历史上第一部维护工人阶级利益的《中华苏维埃共和国劳动法》，规定工人在生病和暂时丧失劳动力的时候可以享有社会保险金的保障。 1948 年在东北解放区颁布施行《东北公营企业战时暂行劳动保险条例》，对 420 个厂矿的 万名职工实行社会保险。 1949 年新中国成立后，当时充当临时宪法《中国人民政治协商会议共同纲领》为建立新中国的社会保障制度提供了最基本的法律依据，该纲领明确规定“革命烈士家属和革命军人家属，其生活困难者应受国家和社会的优待。 参加革命战争和残疾军人和退休军人，应由人民政府给以适当安置，使其能谋生自立”，并要“逐步实行劳动保险制度”。 1951 年政务院颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》保障企业职工在疾病、伤残、死亡、生育及年老时获得相关的保险待遇；1952 年到 1955 年政务院先后颁布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家公家工作人员实行公费医疗预防的指示》、 关于各级人民政府工作人员在患病期间待遇暂行办法》、 国家机关工作人员退休处理暂行办法》《国家机关人员退职处理暂行办法》等法规对机关事业单位人员提供医疗、养老等保障；1956 年《高级农业合作社示范章程》的颁布，确立了面向乡村孤老残幼的“五保”制度。 这样一来我国就基本建成了以国家财政支持为主，城乡集体单位共同担负责任，覆盖企业员工、机关事业人员、农民的社会保障制度，其中城镇以劳动保险和公费医疗为主，农村以“五保户”制度和合作医疗为主。 在这种社会保障制度中，社会成员被划分在各种机关、事业单位或是企业单位或是人民公社和生产大队中，其社会保障的待遇与所在单位具有紧密的联系，且保险金的支付在各个单位中封闭进行，具有典型的国家—单位保障模式的特点。 13《《第三章我国医疗保险制度的发展和改革二、计划经济体制下的医疗保险制度（一）劳动医疗制度的建立1951 年政务院颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》规定了企业职工五个方面的劳动保险待遇，医疗保险也包含在内，这标志着我国劳动医疗制度的初步建立。 劳动医疗保险制度主要的覆盖人群是企业职工和退休人员及其家属，资金来源主要是劳动医疗卫生费，是在企业生产成本中列支，按照企业工资总额的一定比例计提留存的，企业员工生病产生的门诊、住院、手术费和普通药费均由企业承担，其家属产生的医疗费用负责 50%，贵重药品和住院交通费、伙食费由个人承担。 劳动医疗制度是面向职工及其家属的医疗保障制度。 （二）公费医疗制度1952 年政务院颁布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》以及《国家公务人员公费医疗预防实施办法》，这标志着中国机关、事业单位公费医疗制度的建立。 公费医疗制度的主要覆盖人群是国家机关和全民所有制事业单位工作人员、离休人员和退休人员、二等乙级以上革命残废军人、高等院校在校学生。 医疗资金来源于国家财政拨款，按人头拨付给卫生行政部门，差额由地方财政补贴。 公费医疗制度是针对国家机关、事业单位工作人员实行的一种免费治疗的医疗福利制度。 11（三）农村合作医疗50 年代初，中国在城镇建立起了覆盖企业职工的劳保医疗制度和国家机关事业单位工作人员的公费医疗制度，为城镇职工提供了医疗保障。 但在农村并没有建立相关的医疗保障制度，1949 年到 60 年代中期，农民的医疗保障缺位，由个人自己负担。 直到 1968 年毛泽东肯定了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验以及《农村合作医疗章程试行草案》的颁布，才推动了农村合作医疗的大力发展。 农村合作医疗是由农民缴费和农村集体经济补贴，建立医疗合作站，提供。