广西壮族自治区病历书写规范与管理规定

广西壮族自治区病历书写规范与管理规定内容摘要：

况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第 三十二 条 麻醉同意书是指麻醉前 ,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况 ,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。 内容包括患者 姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 第 三十 条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。 输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写 日期。 第 三十 一 条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 第 三十 二 条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。 一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 第 三十 三 条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一 12 个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。 需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况 下，医师不得下达口头医嘱。 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。 抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 第 三十 四 条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 第三十 五 条 体温单为表格式，以护士填写为主。 内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 第四 章 打印病历 内容及要求 第三十 六 条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如 Word 文档、 WPS 文档等）。 打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 第三十 七 条 医疗机构打印病历应当统一 选用 A4纸 张、字体、字号及排版格式。 打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 第三十 八 条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 第五章 其他 第三十 九 条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔 2020〕 286号）的规 定书写。 第 四 十条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（ 1994年卫生部令第 35 号）有关规定执行。 第 四 十 一 条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。 第 四 十 二 条 电子病历基本规范按 卫生部 《电子病历基本规范（试行）》。 第 四 十 三 条 本规范自 2020年 6月 1日起施行。 第二 部分 门（急）诊病历、处方书写要求及格式 一、 门（急）诊初诊病历书写 内容 要求及 格式 书写 要求 初诊病历记录书写 内容 应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。 格式 [示例 ] 就诊日期： 年 月 日 时 分（急诊病历要求到“分”）就诊科别： T ℃ P 次 /min R 次 /min BP mmHg（急诊病历要求） 主诉： 13 现病史： 既往史： 查体：（包括各种阳性体征和重要的阴性体征） 专科情况：（专科有要求时） 辅助检查： 1． 2． 初步诊断： 1． 2． 处 理： 1． 2． 接诊医师签名： 二、 门 （急） 诊复诊病历书写格式 书写要求 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 格式 [示例 ] 就诊日期： 年 月 日 时 就诊科室： 主诉： 病史： （同专科病人复诊 时 重点记录上次诊治后病情或症状；上次检查结果） 查体： （同专科病人复诊 时 重点记录主要阳性体征变化和新的阳性体征发现） 辅助检查： 1． 2． 诊 断： 1． 2． 处 理： 1． 2． 接诊医师签名： 三、 急 （ 门 ）诊 留院 观察 病历 书写要求和格式 （一） 急（门）诊 留 院 观察 记录格式（ 采用表格 式 ， 病人进入 留观病房或 观察室后 6 小时内完成。 14 因抢救急危患者，未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后 6小 时内据实补记，并加以注明。 ） （二） 急（门）诊 留院观察 病程 记录要求： 1． 急（门）诊 留观记录用住院病历副页书写。 急（门）诊 留观病历的内容包括：简要的病史特点、本次诊断、 诊疗措施。 每次记录要有记录时间，并精确到分钟。 记录内容必须包括患者的血压、呼吸、脉博、体温情况。 3． 应对患者的症状、体 征、治疗以及病情变化情况进行详尽的观察， 留观病例的病程记录每 24小时不得少于 2次，急、危、重症随时记录，留观记录应能反映出上级医师查房制度的执行情况。 交、接班以及会诊或转诊、收入院、转院 、出院 等均应有相应记录。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录，其内容及要求按照住院病历要求执行。 留观结束后应在病程记录中有“留观 小结”，内容包括： 留观时情况、诊疗经过、有关复诊医嘱的说明，离开时病情及 留观诊断。 记录简单明确，患者离开留观室时应记录去向。 留观病例的医嘱用住院病历的“临时医嘱”单开具。 留观病历由急诊 科整理后 归病案室 保管，保存期为 15年。 留观病人离院时，经治医师要在病人门诊病历手册中将留观时情况、诊疗经过、有关复诊医嘱给予说明，交由患者自 行携 带；留观后收住院的病例，留观病历纳入住院病历保管，排 序 在住院病历后面。 （三）留院观察 病历 格式 [示例 ] 广西 医院 15 急（门 ） 留 院 观 察 病 历 姓 名 性别 年龄 职业 婚姻 民族 科别 联系地址 电 话 就诊方式： 步行 扶行 轮椅 平车 救护车 急诊 接诊 时间： 药物过敏史 留观日期 年 月 日 时 分 送诊（联系）人 与患者关系 电话 病史叙述者 主 诉： 现病史： 其他病史（记录与本次疾病相关的病史）： 体格检查 T ℃ P 次 /分 R 次 /分 BP。