财产保险公司理赔答疑手册

财产保险公司理赔答疑手册内容摘要：

................................................................................................171 139． 被保险人为提供材料而发生的费用是否赔付。 ...............................................171 140． 对于盗抢事故，是不是一定要求被保险人提供公安机关出具的立案证明。 .....171 141． 对于被保险人报案称雷击原因造成的家用电器损毁应如何认定责任。 ............172 5 142． 什么是第一危险赔付。 房屋损失 是否也采取第一危险赔付方式。 ...................172 143． 如何确定保险标的损失。 ..............................................................................172 144． 当被保险房屋全部损失时，保险人是按照出险时的建筑成本还是房屋市场价格进行赔付。 ................................................................................................................173 145． 家庭财产综合保险（ 2020 版）的免赔额和残值应该如何计扣。 .....................173 146． 家庭财产综合保险的残值应该如何计扣。 ......................................................173 147． 对于被保险人在定损前自行修理的情况如何处理。 ........................................174 148． 对于无人居住房屋受损引发的争议如何处理。 ...............................................174 149． 家财险中对于被保险人重复投保的情况应如何处理。 ....................................174 150． 被保险人死亡的情 况下，保险赔款应如何处理。 ...........................................175 151． 他人纵火造成家庭财产损失，是否属于保险责任。 ........................................175 152． 对于保险合同订立前，被保险人对第三者的免责行为，保险人能否据此不承担赔偿责任。 ................................................................................................................175 153． 被保险人的家庭成员如何界定。 ....................................................................176 154． 受邻居家火灾影响导致保险标的受损如何处理。 ...........................................176 155． 未成年小孩的在家玩火导致保险事故发生是否属于保险责任范围。 ...............176 156． 个人贷款抵押房屋综合保险的保险标的是否包括装修和室内财产。 ...............177 157． 发生还贷保证保险责任范围内事故，被保险人及其亲属有无索赔权。 ............177 158． 对于被保险人因意外死亡但继续偿还的贷款，保险公司是否进行赔付。 ........177 159． 对于被保险人因疾病死亡而丧失还贷能力是否赔付。 ....................................178 160． 被保险人贷款购买的房屋处于在建或建成但未交房期间受损是否属于房贷险保险责任。 ...................................................................................................................178 161． 房贷险中对于夫妻双方共同贷款的情况如何处理。 ........................................178 162． 家庭财产综合险对分项财产的保险金额有何约定。 ........................................178 163． 如何区分城市家庭和农村家庭。 ....................................................................179 164． 不同条款对盗抢险现金、首饰（金银珠宝）赔偿限额的约定区别。 ...............179 6 企财险 部分 1． “原因除外”和“损失除外”的区别是什么。 “原因除外”和“损失除外”作为条款“责任免除”的两部分独立存在，两者有着本质的区别： （ 1） “原因除外”在条款中的标准表述 为 “下列原因造成的损失、费用，保险人不负责赔偿”。 其所列明的原因基本属于保险人出于自身风险承受能力所设定的绝对除外责任，如：被保险人故意行为、核风险、污染责任等。 由于列明原因所导致的灾害事故根本上就不属于保险事故，不属于保单责任范围内所承保的自然灾害或意外事故，其所造成的标的损失自然也就不予以赔付，是一种彻底的除外。 （ 2） “损失除外”在条款中的标准表述为“ 下列损失、费用，保险人也不负责赔偿 ”。 其与“原因除外”的本质区别在于，所发生的灾害或事故属于保单责任范围，但对于某些特定标的的损失或特定标的因特定风险所 导致的“损失和费用”，保险人认为该损失和费用应由其他保单单独保障、一定程度上属于必然损失或其他原因等，在本保单项下不予以赔偿。 比如，综合险保单列明有爆炸责任，但对于锅炉爆炸导致的自身损失不予以赔偿；台风属于一切险保单责任，但对于台风所造成简易建筑内的保险标的损失不予赔偿。 7 2． 如何理解“自燃除外”，除外的范围是什么。 2020 版基本险和综合险条款规定由于“自燃”原因造成的损失、费用，保险人不负责赔偿。 此损失是指自燃物本身，还是指自燃物本身及其他保险标的损失。 分析： 2020 版财产基本险和综合险条 款关于自燃的表述是： “第七条 下列原因造成的损失、费用，保险人不负责赔偿： „„ （七）保险标的的内在或潜在缺陷、自然磨损、自然损耗，大气（气候或气温）变化、正常水位变化或其他渐变原因，物质本身变化、霉烂、受潮、鼠咬、虫蛀、鸟啄、氧化、锈蚀、渗漏、自燃、烘焙；……” 考虑以下因素，应该对因“自燃”原因导致的自身及其他标 的 的所有损失均除外： （ 1）在 2020 版企财险条款中，除外责任分为“原因除外”和“损失、费用除外”两大类，“自燃”属于原因除外部分。 根据保险近因原则，对于 连续发生的多种 原因造成损失的， 如果 这 些原因中既有保险责任范围内，也有保险责任范围外的，则要具体 情况具体分析，如果前面的原因是保险责任范围内的，后面的原因虽不在 保险责任范围之内，但后面的原因是前面原因导致的必然结果，则前面的原因是近因，保险人应负责赔偿；如果前面的原因不是保险责任范围内的，后面的原因却在保险责任范围之内，但后面的原因是前面的原因导致的 8 必然 结果，则近因不 在 责任范围内的，保险人不负赔偿之责。 因此，对于“自燃”引发火灾导致本身和其他保险 标的 的事故，前因是自燃，不属于保险责任范围；后因是火灾，但火灾是前因自燃的必然结果，根据近因原则， “ 自燃”是近因， 因“自燃” 而 导致的所有损失均属于除外责任。 （ 2）从条款延续看， 2020 版基本险和综合险条款与之前老条款关于上述“自燃”的区别在于：新条款将“自燃”放在“原因除外”中，而老条款将“自燃”放在“损失和费用除外”中。 在老版条款中，由于“自燃”属于“损失、费用除外”范围，经多年的司法实践，形成了实务中按照“自燃物本身除外，由此引发火灾导致的其他 保险 标的损失属于保险责任范围”的处理方式； 而 新条款 则将“自燃”除外纳入“原因除外” 范围， 目的就是明确 将“自燃”造成的所有损失 （包括由此引发火灾所导致的损失） 均 除外。 （ 3）从 2020 版条款结构 来 看，财产基本险、综合险中“自燃”属于原因除外范围，财产一切险中不属于除外责任范围，体现了一种责任范围逐步增加的逻辑关系；同时，企财险附加条款 “ KA15自燃扩展条款”，由于财产一切险 没有将 自燃除外， 所以 该附加条款是针对财产基本险和综合险 而设计 的，由此也证明了 基本险和综合险 主险条款对于“自燃”造成的所有损失 都 是 原因 除外的。 需要注意的是，实务中 有时会遇到 引用判例试图说明“自燃”除外仅限于 自燃 本身 损失除外、由此引发 火灾导致的其他 保险 财产损失 9 属于责任范围 的情况。 由于新条款推广 时间不长，目前的判例基本上都是针对老条款 产生 的，由于条款发生了 根本性变化，不能按照以往的判例来解读 新条款，实务中需要向相关方予以 解释、 说明。 3． 水库泄洪造成的洪水是否属于保险责任范围。 问题： 2020年 7月， A企业接到上游水库通知，根据水利部门调度，为做好迎接台风预案，定于第二天上午 10 点开始泄洪，要求下游企业做好相关准备。 由于时值汛期，连日降雨导致河流水位偏高，加上水库泄洪导致下游发生洪水， A企业财产损失严重，以洪水责任向 保险公司提出索赔。 保险人是否可以按 “ 行政或司法行为”予以拒赔。 分析： 随着社 会发展，城市人口的增加，生产生活对用水、用电的需求不断增加，水资源的价值不断提高，虽然根据防汛要求，水库需要在汛期来临 前降低水位腾出防洪库容，但由于水资源价值的提高，很多水库往往不愿意 放水，避免因 天气 预报不准导致水储备量不足。 由此，当汛期雨量偏多时水库不得不放水时，与汛期洪水造成叠加，增大了下游损失风险。 对于水库方根据主管部门泄洪是否符合企财险条款中规定的 “ 行政行为或司法行为”并予以除外， 要具体问题具体分析。 保单中将“行政行为或司法行为”除外，主要是 行政行为、司法行为是各级政府部门、执法机关或依法履行 公共管理、社会管理职能 10 的机构下令破坏、征用、罚没保险标的的行为。 这种行为 导致保险标的损失，其一般是为维护国家、社会的整体利益或者维护更大的利益而采取的故意行为。 这类损失不属于意外、偶然的事件，故不属于保险责任。 实务中，我们认为行政行为或司法行为除外的前提是该行为直接针对保险标的本身采取并导致保险标的受损，如承保水库财产险，为泄洪根据政府命令炸毁大坝 造成大坝的损失 等。 本案例中行政行为或司法行为对保险标的的破坏是间接的，其本意并不是要形成洪水，导致灾害性后果对于被保险人来讲纯粹是一种意外，因此套用洪水责任更 为合适。 与此类似的还有人工降雨导致暴雨 所造成的保险标的损失。 实务中，还需要对上游水库泄洪是否经过行政当局审批、是否提前通知下游企业、被保险人是否采取相应应对措施等进行调查，对于水库方存在过错的，应该在赔付后进行追偿；对于被保险人接到通知后未采取有效措施的，对相应损失不承担赔偿责任。 4． 如何理解“飞行物体及其他空中运行物体坠落”责任。 在财产基本险和综合险条款中，“飞行物体和其他空中运行物体坠落”属于保单责任范围，根据条款 解释，空中飞行器、人造卫星、陨石、吊运过程中的物体、爆破造成的石块等的飞射、倒塌的建 筑物等属于空中飞行和运行物体。 这些物体的共同点，就是其运行处于一种惯性状态，已失去动力及控制，与保险标的发生碰撞 从 而引起标的损失，事故的发生是意外、不可控制的，很难通过主观努力 加以 避免。 11 实践中，还遇到过这样的案例：空中运行、坠落物体本身（比如建筑物、墙体倒塌）就是保险标的 ,又砸到其他保险标的 ,这种情况下，运行标的物本身的损失是否可以套用上述保单责任予以赔偿 ?这是一个原因和结果的关系问题，其他保险标的损失的原因是由于空中运行物体（建筑物、墙体倒塌）的坠落、撞击；而同样作为保险标的的运行物体本身损失的原因是 倒塌，倒塌的原因可能是设计、施工缺陷，地面下陷、下沉等，从保单责任设计的初衷及对该条款的字面理解来看，运行物体本身的损失不可以套用上述责任予以赔偿。 5． 财产基本险、综合险和一切险条款中的“三停损失”有何区别。 “三停”损失，是指对于化工、 玻璃、 生物制药、冶炼等 行业 特殊的生产环节，需要连续一段时间保持某种环境才能完成生产。 若过程中使用的水、电、气 等供应突然 中断，生产 将 无法继续，正在生产线上的产品将出现损失，且 这种损失 无法在后续 供应 恢复后予以恢复。 财产基本险、综合险、一切险对“三停”损失 的 处理是不同的： （ 1） 财产基本险：为列明风险表述的条款，“三停”责任未在列明风险之内，自然是不属于保单责任； （ 2） 财产综合险：在“保险责任” 第六条中明确规定“被保险人拥有财产所有权的自用的供电、供水、供气设备因保险事故。