医院14项核心制度

医院14项核心制度内容摘要：

术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。 须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单 （四）急诊手术 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。 若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报 责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。 原则上应由具备实施手术的相 16 应级别的医师主持手术。 但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。 急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。 （五）新技术、新项目、科研手术 一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业 务副院长或院长审批。 高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。 必要时由市卫生局委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。 对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。 （六）其他特殊手术 被手术者系执外国或港、澳、台护照的。 被手术者系中央、省保健对象或深圳市一级保健对象的。 可能导致毁容或致残的。 已经或预期可能引致司法纠纷的。 本院因术后并发症需再次手术的。 外院医师会诊主 持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。 大器官移植手术。 以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，由医务科负责人提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责 17 签发手术通知单。 （七）外出会诊手术 我院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。 外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。 （八）外藉医师在我院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。 六、行政管理 各级医师必须 严格执行此规范。 具备条件的科室向医务科就开展超权限范围手术项目提出申请，经对医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等进行综合考评合格后，由医务科向卫生行政主管部门提交申请，审批同意方可进行。 在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超我院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应及时报医务科，由医务科邀请上级医院会诊并电话报请卫生行政主管部门批准后方可进行，术毕一周内科室补办书面手续。 科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。 超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会、医学伦理委员会讨论同意后，报卫生行政主管部门批准。 申请批准时需提供以下材料： ① 相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况； ② 近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计； ③ 开展新手术的可行性论证报告； ④ 人员进修学习情况，是否有上级指导医师；⑤ 其他需要提供的资料。 18 对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追 究相应的责任。 术前讨论制度 （一）、 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。 （二）、 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。 （三）、 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。 讨论情况记入病历。 （四）、 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前 23天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 19 查对制度 一、临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 执行医嘱时要进行 三查七对 ：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 给药前，注意询问有 无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度 六、查对制度）确保输血安全。 二、手术室 接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器 械数。 20 手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 三、药房 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 四、血库 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要 双查双签 ，一人工作时要重做一次。 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶 （袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 五、检验科 采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 检验后，查对目的、结果。 发报告时，查对科别、病房。 六、病理科 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 发报告时，查对单位。 七、放射线科 21 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 发报告时，查对科别、病房。 八、理疗科及针灸室 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等） 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 发报告时查对科别、病房。 22 值班与交接班制度 【制度】 ，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。 、二线值班。 一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。 交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。 接班者未到时，交班者不得离开 岗位。 ，并做好交班工作。 值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 ；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。 ，应请经治医师或上级医师处理。 ，不得擅自离开。 护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。 23 ，值班医师应将病员情况重点报告，并向 经治。