临床常用技术操作规程

临床常用技术操作规程内容摘要：

至接近于正常范围，此时饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加，并逐渐减少透析次数至停透。 ：恢复期无需特殊治疗，避免使用肾毒性药物，如需要时，应根据肌酐清除率或血肌酐调整用药剂量及给药间期以防肾中毒。 每 1～ 2 月复查肾功能一次。 少数肾功能难以完全恢复者，可能需依赖维持性透析而生存。 二、 透析疗法：透析疗法是抢救 ATN 急性肾衰的最有效措施，可使患者渡过少尿期，降低死亡率和缩短病程。 ，出现下列情况者应进行透析： ① 少尿或无尿 2 天。 ② 尿毒症症状。 ⑧ 肌酐清除率较正常下降超过 50％，或在 原肾功能不全基础上，肌酐清除率又下降超过15％；或血肌酐升达 442 微摩尔 /升 ，血尿素氮升达 2l毫摩尔 /升。 ④ 血钾 ≥ 毫摩尔 /升。 ⑤代谢性酸中毒 CO2CP≤13毫摩尔 /升。 ⑥ 有肺水肿、脑水肿等先兆者二原则上应尽早进行透析。 ： ① 血液透析； ② 腹膜透析； ⑧ 单纯超滤和／或序贯 30 超滤； ④ 血液灌流； ⑤ 血浆置换； ⑥ 吸附式血液透析。 三、 营养疗法：维持体重的基础能量需要量可按下列公式计算：热卡需要量＝基础代谢率 应变因素 四、 抗感染治疗：积极控制感染极为重要。 但需注意：许多种抗菌 药物可经透析排除，透析后应补充经透析丢失的剂量；许多种抗菌药物与血浆白蛋白结合率高，不能经透析膜排出，应根据血药浓度调整剂量以免发生毒性反应。 五、 贫血和出血的处理：急性肾衰患者有不同程度贫血，血红蛋白为 80～ 100 克 ／ 升 左右，输血可使贫血暂时得到改善，如无效可用基因重组人红细胞生成素纠正。 此外 ATN 急性肾衰时可见血小板数减少，血小板功能减退，加之毛细血管脆性增加及凝血酶原生成受抑制，致使急性肾衰患者有明显的出血倾向。 严重创伤、内毒素所致急性肾小管坏死常因应激性溃疡发生消化道大量出血不止而致死。 此时应静脉滴 注奥美拉唑 40 毫克 ，每日 2 次，用冰盐水洗胃 (去甲肾上腺素 5～ 10 毫克 加冰生理盐水 100～ 200 毫升 胃内灌注保留 30 分后吸 31 出 )，连续 4～ 6 次，通过收缩血管达到止血目的。 32 药物中毒抢救操作规程 一、 诊断 ：了解服药的起始时间、途径、剂量及持续时间、地点、周围的情况、意图。 ：注意生命体征、心肺和神经系统的状况，判断中毒的严重程度。 ：尿、血液、胃内容物和药品检查，心电图、血气分析检查。 二、 治疗原则 ： (1)保持呼吸道通畅：吸氧吸痰，必要时 气管插管、气管切开机械通气； (2)抗休克、抗心律失常，必要时施行心肺复苏术；(3)抗感染、纠正水电解质酸碱失衡，保护肝、肾功能； (4)保护脑组织：冰枕、激素、利尿；(5)加强护理，防止并发症。 ： 1）经消化道： ① 应用药用炭：适用于大多数经口中毒者、有明显肠肝循环的药物，如苯巴比妥、氨茶碱等。 成人 50100 克 加入水100200 毫升 于洗胃后胃管内注入。 ② 催吐：可机械刺激。 禁用于昏迷、抽搐发作、呼吸抑 33 制、严重心脏病者等。 ③ 洗胃：选择合适的洗胃液。 原则上尽早、反复、彻底。 洗胃液在36370C，每次 300 毫升 左右，儿童酌减。 ④ 导泻：硫酸钠或硫酸镁 2040g溶于 100200 毫升生理盐水中口服或胃管注入，或 20%甘露醇250 毫升 一次口服或胃管注入。 已有中枢神经系统抑制、肾功能不全的禁用。 2）经呼吸道：脱离有毒环境，高流量吸氧，积极排除呼吸道内残留毒气。 3）经皮肤：大量清水或肥皂水彻底清洗。 ： 1）高压氧用于气体毒物吸入中毒； 2）利尿，促进毒物从肾脏排除； 3）必要时碱化尿液，适用于异烟肼、巴比妥盐中毒等； 4）血液净化治疗：血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换 ； 5）注意药物半衰期及蛋白结合率。 6）换血疗法：适用于常规抢救无效的重度中毒、发生溶血、高铁血红蛋白血症的中毒。 34 ：如昏迷、肺水肿、惊厥抽搐、呼吸抑制及水电酸碱紊乱等。 加强护理，吸痰、口腔清洁、防止 压 疮、鼻饲饮食等。 ： ① 对成人进行有关知识的教育； ② 使儿童与药物隔离； ③ 严格药物管理规章制度； ④ 心理治疗。 35 胸腔积液胸膜腔穿刺技术操作规程 【适应症】 1．诊断性穿刺以确定积液的性质。 2．穿刺抽液以达到治疗目的。 3．胸腔内注射药物。 【禁忌症】 （ 50x 109/升 ）减少者，应补充一定量的凝血因子或血小板，使血液的出凝血功能部分纠正后再行胸腔穿刺。 、衰竭及濒危状态患者。 感染控制后再实施操作。 【 操作前准备 】 1)测量生命体征（心率、血压、呼吸），体力状况评估。 2)签署知情同意书 ： 向患者解释胸腔穿刺的目的，操作过程及可能的风险。 告知患者需配合的事项（操作过程中避免剧烈咳嗽，保持体位，如有不适及时报告）。 征得患者及其家属 36 的同意和配合并签署知情同意书。 1） 常规 消毒治疗盘，消毒物品（如碘伏，无菌棉签），无菌手套，无菌纱布和胶布，无菌止血钳。 2） 无菌胸腔穿刺包（内含： 5 毫升 注射器1 支、洞巾 1 块、 50 毫升 注射器 1 支 ， 后接乳胶管管的穿刺针 2 个，血管钳 1 把，巾钳 2 把，试管 3 支，棉球及纱布若干。 ）留取标本容器（试管 3 支， 500 毫升 标本容器 1 个。 ） 3） 2%利多卡因注射液 毫升。 【 操作步骤 】 ，戴口罩及帽子。 ，嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。 卧床患者可采取仰卧高坡卧位，患侧略转向健侧，前臂上举抱于枕部 ,便于显露穿刺部位。 3．穿刺点应根据胸腔积液的范围而定，选择实音最明显部位进行，一般选肩胛线或腋后线第 7～ 8 肋间；必要时也可选腋中线第 6～ 7肋间或腋前线第 5 肋间。 穿刺前应结合 X 线或超声波检查定位，确定后标记穿刺点。 少量积 37 液或局限性的包裹性积液可在 B 超引导下穿刺。 4．常规消毒穿刺点皮肤，戴无菌手套，覆盖无菌洞巾。 5．用 2%利多卡因在穿刺点的下一肋骨上缘处皮肤注射一皮丘，然后垂直进针，边进针边回吸确认针尖不在血管内时推入麻药，从皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，直至壁层胸膜。 6．检查胸穿针是否通畅，连接的乳胶管是否漏气后，将 穿刺针后的乳胶管用血管钳夹住。 术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针进行穿刺，将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当阻力感突然消失时，松开夹闭乳胶管的血管钳，再接上注射器，负压回抽注射器，抽取液体留取标本。 助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。 在每次注射器抽满后，助手需先用血管钳夹闭乳胶管，然后取下注射器，排空液体，再连接乳胶管，打开血管钳，循环操作，抽取液体。 根据需要抽液完毕后可注入药物。 7．抽液完毕后，在呼气末屏气 时 拔出穿刺 38 针，局部消毒，压迫片刻，覆盖无菌纱布，用胶布固定后嘱患者静卧休息。 【 注意事项 】。 ，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给安定 10毫克 ，或可待因 30 毫克 以镇静止痛。 ，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜反应时；或连续出现咳嗽、气短时、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 %肾上腺素 ～ 毫升 ，或进行其他对症处理。 4．一次抽液不可过快、过多，诊断性抽液50～ 100 毫升 即可。 减压抽液，首次不超过 600毫升 ，以后每次不超过 1000 毫升 ；如为脓胸，每次尽量抽尽。 疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。 作细胞学检查至少需 100 毫升 ，并应立即送检，以免细胞自溶。 5．操作中要防止气体进入胸腔，始终保持胸腔负压。 操作过程严格执行无菌操作。 有时 39 因病情所限，胸腔穿刺需在病房的床旁进行，此时应注意病房消毒，限制室内人员数量，尽量减少室内人员走动。 6．应避免在第 9 肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。 40 心包穿刺技术操作规程 【适应症】 病原； 2．有心包填塞时，穿刺抽液以减轻症状； 3．化脓性心包炎时，穿刺排脓、注药。 【禁忌症】 （ 5x109/升 ）减少者，应补充一定量的凝血因子或血小板，使血液的出凝血功能部分纠正后再行胸腔穿刺。 、衰竭及濒危状态患者。 ， 感染控制后再实施操作。 【 操作前准备 】 1）测量生命体征（心率、血压、呼吸），体力状况评估。 2）签署知情同意书，向患者解释心包穿刺的目的，操作过程及可能的风险。 告知患者需配合 的事项。 消除紧张情绪，必要时给镇静剂。 41 征得患者及其家属的同意和配合并签署知情同意书。 1） 常规消毒治疗盘，消毒物品（如碘伏，无菌棉签），无菌手套和胶布。 2） 无菌心包穿刺包（内含：后接乳胶管管的穿刺针 2 个， 5 毫升 和 50 毫升 注射器 各 1支， 7 号针头，洞巾 1 块，血管钳 1 把，巾钳 2把，试管 3 支，棉球 及纱布若干。 ）留取标本容器（试管 5 支， 500 毫升 标本容器 1 个。 ） 3） 2%利多卡因注射液 5 毫升。 4） 备用心电图机，抢救 药品 ，心脏除颤器和人工呼吸器。 【 操作步骤 】 ，戴口罩及帽子。 2．病人取半卧位，连接心电监护仪，检查血压和心率，并作记录。 3． 穿刺 部位： 1）剑突下与左肋缘相交的夹角处； 2）左侧第五肋间，心浊音界内侧 12 厘米处； 3）或在超声心动图定位下选取穿刺点。 42 4．常规皮肤消毒，打开穿刺包 ，戴好无菌手套。 5．术者铺巾，局麻后，持穿刺针并用血管钳夹紧乳胶管按选定部位及所需方向缓慢推进。 当刺入心包腔时，感到阻力突然消失，并有心脏搏动感，即固定针头， 松开夹闭乳胶管的血管钳，再接上注射器，负压回抽注射器，抽取液体留取标本。 7．抽液完毕，若需注入药物，将事先准备好的药物注入后夹闭乳胶管后拔出穿刺针，局部消毒后覆盖无菌纱布，用胶布固定。 【注意事项】 1．严格掌握禁忌症。 因此术有一定危险性，应由有经验医师操作或指导，并应在 心电图 监护下进行穿刺，较为安全。 2．术前须进行心脏超声检查，确定积液量与穿刺部位，选液平段最大、距体表最近点为穿刺部位，或在超声显像指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。 3．术前应向患者作好解释，消除顾虑，嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。 术前半小时可服安定 10 毫克 与可待因 克。 43 4． 麻醉 要完善，以免因疼痛引起神经源性休克。 5．抽液量第一次不宜超过 100200 毫升 ，以后可渐增到 300500 毫升。 抽液速度要慢，过快、过多 会 使大量血回心可导致肺水肿。 6．如抽出鲜血，立即停止抽吸，并严密观察有无心包填塞出现。 7．取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。 8．术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。 44 腹膜腔穿刺术操作规程 【适应症】 1．进行诊断性穿刺，以明确腹腔积液的性质，协助临床诊断。 2．大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。 3．腹腔内注射药物。 4．行人工气腹作为诊断和治疗手段。 【禁忌症】 、不能配合者。 ，包块。 （ 5x109/升 ）减少者，应补充一定量的凝血因子或血小板，使血液的出凝血功能部分纠正后再行胸腔穿刺。 、衰竭及濒危状态患者。 【 操作前准备 】 45 1）测量生命体征（心率、血压、呼吸），测量腹围，体力状况评估。 2）签署知情同意书，向患者解释腹腔穿刺的目的，操作过程及可能的风险。 告知患者需配合的事项。 征得患者及其家属的同意和配合，并签署知情同意书。 1） 常规消毒治疗盘，消毒物品（如碘伏，无菌棉签），无菌手套，无菌纱布和胶布。 2） 无菌腹膜腔穿刺包（内含： 5 毫升 注射器 1 支、洞巾 1 块、 50 毫升 注射器 1 支、后接乳胶管管的穿刺针 2 个， 8 号、 9 号针头各一个，血管钳 1 把，巾钳 2 把，试管 3 支，棉球及纱布若干。 ）留取标本容器（试管 3 支， 500 毫升标本容器 1 个。 ） 3） 2%利多卡因注射液 5 毫升。 【操作步骤】 ，戴口罩及帽子。 术前应行腹部检查，叩诊移动性浊音，确认有无腹水。 嘱患者坐在 靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半坐位、平卧位或侧卧位。 46 3．选择适宜的穿刺点： （ 1）左下腹部脐与髂前上棘连线中、外1/3 交点，此处不易损伤腹壁动脉。