糖尿病周围神经病变诊疗策略

糖尿病周围神经病变诊疗策略内容摘要：

改变 结构改变 功能异常 神经 末梢轴突消失 局灶性脱髓鞘 轴突神经胶质染色体脱离 传导速率 ↓ 感觉阈值 ↑ 轴突转运 ↓ 感觉减退、感觉异常疼痛 血管 神经内膜毛细血管阻塞 基底膜增厚 内皮细胞肿胀 血小板及红细胞聚集 血流 运动期间血流不能增加 神经内膜氧张力 ↓ 29 糖尿病周围神经病的诊断 30 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy  病史 ─ 糖尿病类型及病程 ─ 糖尿病家族史 ─ 吸烟史 ─ 饮酒史 ─ 既往病史 ─ 等等 31 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy  症状及体征 1. 远端对称性多神经病变 ：病情多隐匿，进展缓慢 ─ 主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。 症状夜间加剧。 ─ 体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。 2. 局灶性单神经病变 ：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第 Ⅲ 、Ⅳ 、 Ⅵ 和 Ⅶ 颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。 大多数在数月后自愈。 32 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy  症状及体征 3. 非对称性的多发局灶性神经病变 ：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。 4. 多发神经根病变 ：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重， 23周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在 6个月后达到平台期。 33 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy  症状及体征 5. 自主神经病变 ： ─ 心血管自主神经症状 ：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。 ─ 消化系统自主神经症状 ：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。 ─ 泌尿生殖系统自主神经症状 ：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。 ─ 其他自主神经症状 ：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。 另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。 对低血糖反应不能正常感知等。 34 • 针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉（使用 128Hz音叉）、 10g单丝压力觉以及踝反射、神经电生理检查、角膜共聚焦显微镜、脊神经根 MRI、活检。 • 每年必须至少使用一项临床检查来检测神经病变，二项临床检查可以提高诊断率。 摘自： Standards of Medical Care in Diabetes—2020 American Diabetes Association DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2020 常用的辅助检查方法 35 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy  神经系统检查 1. 筛查方法 ─ 痛觉 ：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应 ─ 温度觉 ：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。 ─ 压力觉 ：常用 SemmesWeinstein单丝 ()进行检测。 10g单丝压力觉 温度觉 36 • 检查前的注意事项 – 房间温度控制在 30℃ 左右，安静且放松 – 检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉 – 检查时请避开胼胝或溃疡处 – 请尽量使患者说出其最真实的感觉 10g单纤维丝检查 37 • 结果评判一 – 保护性感觉正常 每个部位能正确感知 3次中的 2次以上者 – 保护性感觉缺失 每个部位错误感知 3次中的 2次以上 附注：此为 2020年国际糖尿病联盟之评判标准，并且单足的 3点中有 1点缺失即可评判为缺失 10g单纤维丝检查 38 • 结果评判二 – 保护性感觉正常 10次检查中患者能感到 8次以上 – 保护性感觉减弱 10次检查中患者只能感到 17次 – 保护性感觉缺失 10次检查中患者感到 0次。