重性精神疾病管理治疗工作规范(20xx年版)表格

重性精神疾病管理治疗工作规范(20xx年版)表格内容摘要：

（要求提供原始文件） （ 1）是 （ 2）否 原始文件：（ 1）有 （ 2）无 年，已举办 期，培训 人 培训主要内容： 9 本级是否组织过工作督导 /检查 /绩效考核 /评价。 （要求提供原始文件） （ 1）是 （ 2）否 原始文件：（ 1）有 （ 2）无 年，已开展督导 /检查 次 绩效考核 /评价 次 10 本级是否建立了《重性精神疾病 信息 管理 系统》。 （要求提 供原始文件） （ 1）是 （ 2）否 如是：上一年度补助经费： 万元 督导员签字： 督导日期： 年 月 日 表 111 重性精神疾病管理治疗工作 督导检查表（ B） （业务部门用） 督导地区： 省（ 自治 区、 直辖市 ） 督导时间： 年 月 日 市（地、州 、盟 ） 督导组织单位： 县（区、市） 督导人员： 被督导单位： 一、组织管理 1 是否成立了重性 精神疾病管理治疗工作领导组。 （要求提供原始文件，了解人员构成） （ 1）已成立，日期 （ 2）未成立 原始文件：（ 1）有 （ 2）无 2 是否成立了重性 精神疾病管理治疗工作办公室。 （要求提供原始文件） （ 1）已成立，日期 （ 2）未成立 形式：（ 1）单独设置 人数： （ 2）与 科（室）联合办公 3 是否成立了重性精神疾病社区管理治疗组。 （要求提供人员名单） 现有人员共： 人 其中：专职 人 兼职 人 人员名单：（ 1）有 （ 2）无 （ 1）已成立，日期 （ 2）未成 立 人员包括： 精神科医生 名，其中：主任医 名， 副主任医 名，主治医 名，住院医 名 精神科护士 名，其中：主任护师 名， 副主任护师 名，护师 名，护士 名 其他人员 名，其中： 4 是否成立了重性精神疾病应急医疗处置组。 （要求提供人员名单） 人员名单：（ 1）有 （ 2）无 （ 1）已成立，日期 （ 2）未成立 现有人员 人，其中： 精神科医生 名，精神科护士 名， 其他人员 名，为 专用电话：（ 1）有，号码： （ 2）无 5 是否有专人负责数据 /资料的质量管理（ 数据 质管员）。 （ 1）是，姓名： （ 2）否 6 是否由专人负责重性精神疾病信息管理系统的权限管理（业务管理员）。 （ 1）是，姓名： （ 2） 否 7 是否建立了重性精神疾病管理治疗工作队伍。 （要求提供人员名单） 人员名单：（ 1）有 （ 2）无 （ 1）已建立 （ 2）未建立 如已建立，参与工作的人员有： 精神科医生 名 精神科护士 名 社区全科医师 /护士 名 乡镇卫生院医师 /护士 名 乡村医生 名 警察 名 街道办事处 /乡镇政府 人员 名 居委会 /村委会人员 名 其他人员 名 二、经费情况 8 行政拨款： 本年度计划拨款： 万元 其中：人员经费 万元 工作经费 万元 患者补助经费 万元 上一年度共收到行政拨款： 万元。 其中： （ 1）中央： 万元 （ 2）省级 万元 （ 3）地市级 ： 万元 （ 4）区县级 万元 （ 5）街道 /乡镇 ： 万元 9 机构自筹经费： 时间： 年，金额： 万元 来源： 10 科研合作经费： 时间： 年，金额： 万元 来源： 11 其他来源经费： 时间： 年，金额： 万元 来源： 时间： 年，金额： 万元 来源： 三、工作情况 累积至： 年 月 日 12 登记重性精神疾病患者并建档立卡 例 13 录入《 国家 重性精神疾病信息 管理 系统》 例 14 社区 /乡镇基层医疗 卫生 机构已随访患者 例 15 应急医疗处置的患者数 其中：医保报销患者数 渠道经费补助患者数 自费患者数 例 例 例 例 16 药物治疗的患者数 其中：医保报销患者数 渠道经费补助患者数 自费患者数 例 例 例 例 17 住院治疗的患者数 其中：医保报销患者数 渠道经费补助患者数 自费患者数 例 例 例 例 18 解关锁患者数 其中： 医保报销患者数 渠道经费补助患者数 例 例 例 四、培训情况 19 截至： 年 月 共办培训班 期，培训 人次 主要内容： 20 上一年，培训内容 （查文件、培训原始材料） 举办时间： 举办地点： 培训天数： 参加人数： 对象： （ 1） 执行培训情况总结 （ 2） 培 训 日程表 （ 3） 教材 （ 4） 考试试题 （ 5） 学员情况及学员意见汇总 表 （ 6） 学员名单 （ 7） 声像 记录 21 上一年，培训内容 （查文件、培训原始材料） 举办时间： 举办地点： 培训天数： 参加人数： 对象： （ 1） 执行培训情况总结 （ 2） 培训 日程表 （ 3） 教材 （ 4） 考试试题 （ 5） 学员情况及学员意见汇总 表 （ 6） 学员名单 （ 7） 声像 记录 22 上一年，培训内容 （查文件、培训原始材料） 举办时间： 举办地点： 培训天数： 参加人数： 对象： （ 1） 执行培训情况总结 （ 2） 培训 日程表 （ 3） 教材 （ 4） 考试试题 （ 5） 学员情况及学员意见汇总 表 （ 6） 学员名单 （ 7） 声像 记录 五、技术质量（抽查重点为得到政府经费补助的患者） 23 抽查 10 例药物治疗患者记录表 注： 如发现所使用的药物品种、初始剂量、药物剂量调整原则或对最主要副作用的处理原则不合理，则免费用药方案不合理。 实际查： 例，有 政 府经费补助患者 例 其中： 方案不合理 例 主要问题： 24 检查上述 10 例药物治疗患者的“实验室检查记录表” 注： 如发现所查项目及对阳性结果的处理不合理， 则对异常项目的临床处理不合理。 实际查： 例 对异常项目的临床处理不合理： 例 主要问题： 25 抽查“应急医疗处置记录表” 5 例 注： 如发现所处置的问题不属于应急医疗处置范围，则评为 不符合 应急医疗处置范围。 如发现采取的 应急医疗处置方式不合理，则评为不合理。 实际查： 例 不符合 应急医疗处置的范围： 例 原因： 处置措施不合理： 例 原因： 26 抽查 3 例住院治疗患者记录表 注： 如发现不符合住院标准，则为 不符合住院条件。 如发现采取的 治疗方法不合理，则评为不合理。 实际查： 例 不符合住院条件： 例 原因： 治疗方法不合理： 例 原因： 27 抽查 3 例 已录入重性精神疾病。