粤卫〔20xx〕号

粤卫〔20xx〕号内容摘要：

kg/h。 环境：室内保持空气新鲜，室 温恒定 (25～ 26℃ )，以减少热量消耗。 环境湿度控制在 70％左右。 饮食和补充：限制水、钠，入液量 60～ 80ml/()，保持一定的血容量。 保证热量≦ 70Kcal/()（ 130～ 140 卡 /(),进食易消化吸收的食物，少量多餐，病情 23 重、难以进食者，予插胃管鼻饲。 呼吸管理：加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅。 呼吸急促者用温湿化面罩给氧。 如短时间内 PaCO2迅速增高， PaO2降低，可用呼吸机机械通气。 酸碱平衡：纠正同时存在的水、电解质紊乱及酸碱失衡。 防治低血糖，纠正贫血。 病 因及合并症的治疗：病因治疗很重要，如有合并肺炎、宜尽快控制感染，此外，心肌炎和心力衰竭患儿可合并心律失常、心源性休克等，均需及时纠正。 当合并感染性休克时前负荷不足时可输全血、血浆、白蛋白等胶体和晶体液 (如、盐水、碳酸氢钠等 )。 三、洋地黄类药物的应用 洋地黄虽有缺点，但仍未能被其他药物所取代，至今仍为治疗心功能不全的首选药。 当手足口病出现心功能衰竭时 仍为最有效的一线抗心力衰竭用药。 但要注意当合并心肌炎时（无论病毒性或中毒性）或严重心功能衰竭时，洋地黄用量要减至 1/2～2/3，并且密切观察患儿反应。 临床 上不一定非要饱和量，较少剂量也能发挥相应作用。 用法： （ 1）快化：西地兰（ Cedilanid）：化量： mg/kg，分三次稀释后静脉缓注，首次用 1/2～ 1/3 量，余量分 2 次。 各间隔 4～ 8 小时一次，末次给药后 12 小时开始用维持量。 每日维持量为化量的 1/4，分 2 次口服或静脉（即化量的 1/8， q12h）。 （ 2）慢化：地戈辛 (Digoxin): 化量： mg/kg，每日给予化量的 1/4，分 2 次口服（即化量的 1/8， q12h）。 4～ 6 天后也可达到化量。 每次给药前都要听心率 ，当婴儿心率 90～ 100 次 /分，儿童 60～ 70 次 /分，停药。 如何控制洋地黄中毒： （ 1）手足口病合并的往往是急性心功能衰竭，当其他诱因解决即可得到缓解，所以心功能衰竭和其他诱因得以纠治后，即停用洋地黄类药物。 24 （ 2） 洋地黄治疗量与中毒量非常接近，如患儿因某种情况洋地黄排泄率减慢，而形成积累增多，极易发生中毒。 洋地黄中毒不仅影响心力衰竭的治疗，导致心功能的进一步恶化，而且可以发生严重心律失常甚至危及生命，因此用药期间应严密观察。 （ 3）导致洋地黄中毒常见原因：缺氧、低钾、低镁、高钙血症、心肌炎、与 其他药物同用、严重肝肾疾病以及严重心功能不全时尤为容易引起中毒。 （ 4）中毒的主要表现有恶心、呕吐、食欲减退、头痛，腹泻也是婴儿中毒的突出症状之一。 心力衰竭症状加重。 心律、心率改变，婴儿心率 90～ 100 次 /分，儿童60～ 70 次 /分， P－ R 间期延长 ～ 秒，心律失常加重或出现新的心律失常。 （ 5）如需长期应用，应定期做地戈辛血清浓度测定，一般临床上认为：儿童血中浓度 2ng/ml；婴儿 3ng/ml。 再加上有洋地黄中毒症状，可考虑为洋地黄中毒。 （ 6）一旦发现洋地黄中毒，立即停用洋地黄及 给予排钾利尿药；及时补充钾盐，%氯化钾溶液静脉点滴，如血钾 ，可快速补钾，氯化钾 ～ 加入 10～ 30ml 补液中 1 小时滴完 (从中心静脉输入 )，半小时后复查血钾。 （ 7）应用镁盐，缺钾时常会同时缺镁，因为： ①镁是细胞膜的辅酶，它可激活细胞膜的 Na+K+ATP 酶以提供泵的能量； ②镁能保持细胞内钾的稳定性； ③镁本身有抗心律失常作用； ④镁可延长功能不应期。 一般取 25%硫酸镁 （ ）加入补液中静脉滴注，每日用药 1～ 2 次，用 3～ 4 天。 （ 8）根据不同类型心律失常或传导阻滞，使用相应药物治疗，如出现严重室性心律失常可静脉缓慢推注苯妥英钠 2～ 4mg/（ ）或利多卡因 1mg/（ ）。 5～10 分钟后可重复。 心得安也可用于控制房性和室性心动过速。 （ 9）对有房室传导阻滞中毒症状，可用异丙肾上腺素 ～ g/（ kg分）静脉滴注，也可用阿托品 ～ （ kg次）静脉注射。 25 （ 10）近年国外有应用特异性地戈辛抗体片段（ Fab）治疗严重地戈辛中毒， 60mg的 Fab 片段可结合 1mg 地戈辛，从尿中排泄，能很快逆转地 戈辛中毒。 四、利尿剂 尿量 ～ 3ml/()最为合适。 使用利尿剂时要注意保持适当的血容量，为心功能保持代偿的必要条件，大量利尿后如心率增快、血压有所减低时，可能为血容量不足的信号。 利尿剂可能产生电解质和酸碱失衡，所以用药期间要注意监测。 如效果不满意可考虑用利尿合剂。 ：静注 1～ 2mg／（ kg次），必要时每日多次，注意补钾。 （噻嗪类）：口服 2～ 5mg／（ kg日），分 3 次，以间歇疗法为宜，即用药 3～ 5 天，停药 2～ 3 天。 注意补钾。 （螺旋内酯，保钾利尿剂）：口服 l～ 3mg／（ kg日），分 3 次。 ～ ()持续泵入，该法往往尿量较满意，不易导致水、电解质和酸碱失衡。 经上述处理，如仍少尿 (尿量≤ 1ml/kg/h)者，持续 3～ 4 小时，血 K+进行性升高，水负荷增加，应考虑行腹膜透析。 五、其他强心药 β受体激动剂 （ 1）多巴胺： 小剂量＜ 2～ 5μg/（ kg． min）主要兴奋多巴胺受体，使肾、肠系膜、冠状和脑血管扩张，肾血流量增加，外周阻力下降，对心率影响小。 中等剂量 5～ 8μg/(kg． min)主要兴奋β 1 受体，促使去甲肾上腺 素释放，心肌收缩力加强，心排血量增加，心率增快，肾血流量增加。 大剂量＞ 8～ 10μg/(kg． min)主要兴奋α 1 和β 1 受体，使周围血管收缩，外周阻力增高，血压上升，增加心脏后负荷，降低左心室作功，尿量减少，易诱发心律失常。 （ 2）多巴酚丁胺：对心脏β 1 受体有相对选择性，具有加强心脏收缩力，增加心 26 排血量的作用，较少引起心动过速及心律失常，不增加后负荷。 常用剂量为 2～ 5μg/（ kg． min）。 （ 3）异丙基肾上腺素：因能增快心率，所以在心动过速时不用，给药后心率增快同时心肌耗氧亦增加，亦增加心脏应 激性容易引起心律失常及降低冠状动脉血流。 从(kg． min)起用，剂量在 ～ (kg． min)之间， （ 4）肾上腺素 增加心脏收缩力，并使周围血管收缩，不利于肾血流灌注，心力衰竭患儿较少选用，只有当血压非常低，上述药物效果不满意时，才考虑使用，剂量从 (kg． min)开始起用，剂量范围一般在 ～ (kg． min)。 以上用药必须在 ICU 内密切监测心率血压时应用，监测： EKG、 HR、 BP，尿量，必要时调整剂量。 米力农：目前不认为其是急性心功能 衰竭时的首选用药，尤其是在合并急性心肌炎、感染性休克时极易导致病情恶化。 仅在洋地黄、利尿等措施均无效的顽固性心功能衰竭时可考虑用药。 （ 1）用法：负荷量 ～ 50μg/kg iv (15 分钟 )；维持量 ～ ；不主张用负荷量，仅用 ，用 NS 稀释，一个疗程 7～ 14 天，可进行间歇数个疗程。 不主张长期用药。 （ 2）注意维持足够的前负荷，否则 BP 下降 , 加重休克。 （ 3）其他需注意问题： ①必要时与多巴胺同用，减轻低血压。 ②米力农通过肾脏从尿液中排出， 因此肾功能受损时慎用。 ③用药期间监测心率、心律、血压、必要时调整剂量。 ④合用强利尿剂时，可使左室充盈压过度下降，且易引起水、电解质失衡。 ⑤可能伴有不良反应，如头痛、腹泻、低血压、心律失常、血小板减少等。 六、血管扩张剂的选用 27 应用血管扩张剂，注意血容量是否足够，密切观察疗效和血压，根据患儿血液动力学变化而决定用药： ①对肺淤血严重，肺毛细血管嵌压明显增高，心排血量轻至中度下降者，宜选用小静脉扩张药，如：硝酸甘油、硝酸酯类。 ②对心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管嵌压正常 或略升高，宜选用小动脉扩张药；如：酚妥拉明、血管紧张素转换酶抑制剂类：钙通道阻滞剂、 654－ 2 等。 ③心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管嵌压升高，宜选用既扩张小动脉也扩张小静脉的药物。 ：为 a 受体阻滞剂，可广泛地扩张小动脉，减轻心脏后负荷，紧急情况时可先以 ～ ／ kg 溶于 5％葡萄糖液 20ml 中于 10～ 15 分钟内缓慢推注，然后以 1～ 5μg／ (kg分 )的剂量加入 5％葡萄糖液 ,或直接用小量维持。 对急性左心衰、肺水肿有较好的疗效。 ：硝苯吡啶。 降 低周围血管阻力和增加冠脉流量。 剂量为 ～ ／（ kg日），分三次。 ：可直接扩张动、静脉血管。 具有作用强、生效快、持续时间短的特点。 对儿科一些难治性心衰，尤其是对各种出现低心排血量情况下，用药后心脏指数可增加，周围血管和肺血管阻力降低，硝普钠见光可产生实质性降解和有毒物质，故应用时临时配制并避光。 开始剂量为每分钟 g／（ kg分）静脉滴入，可逐渐加量至～ 1μ g／（ kg分），不超过 8μg/kg/min。 、硝酸酯：直接松弛血管平滑肌，降低心脏前负荷。 可明显降低 肺静脉压，改善肺静脉充血，改善冠脉供血。 硝酸甘油静脉用药开始用剂量， ～ 1μ g／（ kg分），逐渐加量，最大不超过 20μ g／（ kg分）。 口服硝异山梨醇（消心痛）～ （ ）， 2～ 3 次 /天。 28 ：儿科最常用：卡托普利，用法 ～ 3mg/（ kg . d），分 3 次口服，注意监测血压。 七、重度心肌炎和心功能衰竭合并心律失常时的治疗 心力衰竭与心律失常之间的关系较复杂，可由一个病因同时引起心力衰竭和心律失常（如心肌炎），也可由心力衰竭引起心律失常或心律失常引起心 力衰竭。 应请心血管专科医生指导治疗。 心力衰竭合并心律失常的药物治疗原则为： ①非持续性心律失常可不用抗心律失常药； ②持续性室性心动过速、心室颤动、室上性心动过速，应用抗心律失常药； ③Ⅰ类和Ⅱ类抗心律失常药减弱心功能，不宜使用； ④Ⅲ类抗心律失常药中的胺碘酮不影响心功能，可以使用，负荷量为 25 μ g/（ kg .min），使用 4 小时，维持量为 5～ 15 μ g/（ ）； ⑤Ⅲ度房室传导阻滞需安装起搏器：临时起搏器 (AAI、 VVI、 DDD)；异丙基肾上腺素或阿托品：剂量见前。 Ⅲ度 AVB 超过 4 周→安装永久起搏器。 ⑥注意因低血压、心肌缺血、低氧、酸中毒、电解质失衡或药物所致的心律失常，需予鉴别，及时纠正。 室速、室颤：当发生时提示病情非常严重，已到生命终末期，短阵室速时予以利多卡因：首剂： 1mg/（ ）静脉缓注，隔 5～ 15 分钟可重复应用，可连用 3次，再给维持量： 20～ 40mg/()。 持续室速和室颤时即刻予以电击除颤复律； 1～ 2J/kg 开始，一次电击无效，在原剂量加倍重复电击，可逐渐加至 10J/kg。 八、心肌营养和保护 心力衰竭和心肌炎时伴有明显的能量代谢异常 ，给予心肌营养和保护可以促进心肌细胞的能量代谢，保护心肌细胞 ,从而改善心肌的收缩、舒张能力。 29 ：婴儿：护心通 +5%GS10ml iv drip q12h或护心通 +5%GS20ml iv drip qd；年长儿：护心通 +5%GS20ml 静脉滴注 q12h。 一般连续使用 3～ 5 天，病情重者可用 7～ 10 天。 ： 剂量为 100～ 200mg/( kg .d)，静脉滴注时对血管刺激性较大，婴幼儿常因疼痛而引起哭闹，加重心脏负担，病情平稳后宜使用口服制剂，如果糖口服液 、胶囊或片剂。 ：地塞米松 ～ （ ），每日多次应用。 短期应用，心衰控制即应停药，合并心肌炎时用药时间可延长，可逐渐减量至停药。 C、辅酶 Q辅酶 A、 ATP 等。 ：患儿高热，食欲差，均可引起维生素缺乏，尽早及时补充可促进病情缓解和恢复。 ： 2g/kg，分 2 日。 30 附件 4 手足口病消化系统危重症救治方案指引 重症手足口病患儿在原发病基础上可突然出现不同程度的呕血、黑便、腹痛、肠鸣音亢进或消失、 高度腹胀、面色苍白、四肢发凉、心跳加快、脉搏细弱、血压下降、昏迷、氮质血症等临床表现，此时应考虑重症手足口病合并胃肠功能衰竭。 临床表现 （ 1）呕血和黑便：呈鲜红色或咖啡色伴有血块；黑色大便或柏油样大便，大便潜血阳性。 （ 2）腹痛或腹胀：脐周或全腹阵发性腹部绞痛，伴便意，严重腹胀，肠鸣音亢进或消失。 （ 3）休克或昏迷：短期大量失血超过 25%以上时可出现休克，主要表现为面色苍白、四肢发凉、心跳加快、脉搏细弱、血压下降，脉压差减少。 失血超过 40%时除休克表现外 ,可出现神志不清、昏迷，无尿，血压测不出。 实验室检查 （ 1）出血 6～ 12h 后，红细胞计数和血红蛋白有不同程度降低，红细胞压积下降，网织红细胞增高；大量出血时可有氮质血症，血 BUN 升高。 （ 2）血便或大便潜血阳性。