麻疹流行调查(编辑修改稿)

麻疹流行调查(编辑修改稿)内容摘要：

，且有统计学意义。 提示“医院暴露”与发病的关系不是由于“接种疫苗”造成的混杂。 但即有医院暴露又有疫苗接种史组由于样本较小的关系，虽然有统计学意义，但并没有实际意义。  多因素分析（表 9） －通过单因素分析，选择可能的危险因素及保护因素，进行多因素 logistic回归分析，得出医院暴露、与麻疹病例的接触史、未接种麻疹疫苗都是调查人群中发生麻疹疫情的独立危险因素，如果几个因素叠加，危险性更大。 但未接种原因是间接原因，关键还是与病人的接触有关，医院暴露做为高危因素，主要是由于麻疹病例到医院就诊，做为传染源可以传播到其他儿童，造成非直接接触暴露。 虽然调查并未证实人口的流动与麻疹流行有统计学关联，可能是由于流动人口居住的聚集性，选择病例的邻居作对照，在暴露因素方面不是概率均等，存在偏倚，影响到分析结果。 但各地麻疹的发病率与流动人口所占比例的多元线性回归结果呈正相关，有统计学意义（ P），可能与流动人口接种率低有关。 另外，鄞州感染传播链调查发现： 8月龄病例有 ％(9/20)是与先患病的母亲或同病房病人接触而感染，另有%(7/11)的病例曾经在发病前 3周内去过医院； 8月龄～7岁病例有 ％ (7/20)是接触其患病的表兄弟和同园托幼儿童而感染，另有 ％ (5/13)的病例曾经在发病前 3周内去过医院； 15岁病例有 %(9/44)是接触同病房病人和先患病的同事而发病；另外 %(8/35)的病例曾经在发病前 3周去过医院（当地 7～ 15岁儿童主要是学校或社区接触传播）。 （三）传染源管理  大多数麻疹病例首诊主要是发热等类似感冒症状（出疹前 5天左右的前驱期临床症状，且病人有传染性），首诊医院多为乡村级卫生室或私人诊所；且有 3～ 4家医院的就诊经历，在每所医院至少要停留 2～ 3小时以上。 这些诊疗场所相对狭小、通风不良，使传染源进入以后，很难避免呼吸道疾病的交叉感染。  另外，疾病部门目前获取传染源信息的主要方式是医院通过网络直报系统报告的病例个案信息卡。 在疫情发生之初，很多病人地址填写不祥、无固定电话都影响后续传染源的控制、管理和疫点消除等工作。 第四部分：干预措施效果评价 教学建议：讨论为主，时间 70～ 90分钟。 重点是教师引导学员以麻疹干预控制措施评价为例，掌握干预措施评价的方法 问题 12：对于麻疹这种几乎是 100％显性感染的疾病，爆发控制的原则是什么。 参考答案  根据疫情资料确定易感人群后，通常是要立即采取以免疫干预为主的控制措施，而不必等待实验室检测结果。  在采取控制措施的同时开展流行因素的现场调查工作等。  如果实验室结果提示是其他疾病，可对控制措施进行有针对性的调整。 已经采取的免疫措施可以预防以后疾病的暴发。  由于成人接种很难确定接种的年龄组，因此在疫情发生之初，有效地控制传染源，效果会更好。 问题 13：进行麻疹疫苗强化免疫需要必须考虑哪些条件。 参考答案  充分的社会动员、细致的培训和清晰的物流是前提保障  目标人群的确定必须结合当地流行病学监测的资料  尽可能在较大范围内开展，以实现形成有效的人群免疫屏障在大范围内阻断病毒传播  接种时间选择在麻疹低发病率季节，且尽可能在 15天内完成  保证 95％接种率是活动的前提目标  必须针对可能发生 AEFI做好充分准备  如果该地区常规免疫服务质量在 1～ 2年内不能明显加强，需要同时考虑 4～ 5年后的后续强化免疫。  综合评价强化免疫的成本效益。 问题 14：如果需要开展麻疹应急免疫，需要哪些资料才能够比较合理地界定目标人群的年龄组范围。 参考答案  根据当地既往麻疹基础免疫接种情况和发病年龄构成情况确定应急免疫采取的年龄组（相当于队列）有助于测算易感人群数量和进行卫生经济学评价。  应急接种的区域应该尽量大，要超越麻疹的传播速率，比如某乡发生 5例麻疹病例，分布在 5个村，在确定应急免疫范围时，不应仅考虑病例村的应急免疫，还要预测分析传染源可能的走向扩大范围，参考指标可以是医院暴露造成传播，按医院的服务区域开展，在流行期麻疹病例到过集市，参加集市的相关地区等。 时间要越快越好，由于应急免疫的实效需要 710天才能产生保护效果，不能避免 2代甚至 3代病例发生。  人力、财力、物力资源的评估，确保工作的可行性。  由于温州市在 2020年就发生了较严重的麻疹疫情，市卫生局发文，要求 2020年 12月 20～ 30日进行人口摸底， 2020年 1月1日～ 1月 31日在温州市在全市范围内针对 8月龄～ 17月龄（ 2020年 6月 1日～ 2020年 3月 31日出生），对未接种过麻疹疫苗或免疫史不祥者，实施麻疹疫苗的查漏补种；对 18月龄－ 7岁（即 1998年 1月 1日～ 2020年 5月 31日出生），除外既往患过麻疹或本年度曾接受过有组织的应急接种、查漏补种的所有儿童实施麻疹疫苗或麻腮风三联疫苗的强化免疫；对8～ 14岁（ 1991年 1月 1日－ 1997年 1月 31日出生），免疫史少于 2次或不祥者，采取麻疹疫苗或麻腮风联疫苗的查漏补种工作。 问题 15：以上麻疹疫苗强化免疫工作安排是否合理。 你认为哪些方面需要进行进一步改进。 参考答案  在人口流动频繁的地方人口摸底很难获得预期效果；  强化免疫工作时间过程长（相当于 3个麻疹的平均潜伏期），各区、县强化免疫时间不一致；  不同年龄组接种方案不统一，可操作性差；  接种的时间选择在了春节前，难以保证结果效果。  针对强化免疫后续尚未有效控制的麻疹疫情，浙江省卫生厅和温州市卫生局采取了许多很有针对性的措施，除继续增加督导力度、逐步落实工作经费、积极开展多部门协调等措施外，还包括： －温州市卫生局（温卫疾监 [2020]17号文件），针对目前麻疹控制的疫情要求所辖的麻疹疫情高发县区开展“扫荡式”查漏补种工作，要求重点针对流动人口较多的重点乡镇，对 14周岁以下的免疫空白的适龄儿童开展查漏补种工作，要求接种率达到 90％，且该项工作在 2020年3月 10日前完成；由温州市卫生局和教育局联合发文（温卫疾监[2020]18号文件），通知开展中小学生及托幼儿童麻疹疫苗强化免疫和查漏补种活动，要求在教育部门在 2020年 3月 10日前开展入托、入学查验接种证，并配合卫生部门在 3月 15日前完成接种工作。 －浙江省卫生厅（浙卫 [2020]52号）根据疫情控制的需要，要求温州市所辖的各县（市、区）和浦江、义乌、玉环、长兴等县（市）立即对 8月－ 7周岁儿童开展麻疹疫苗强化免疫接种。 －针对春节流动人口回乡过节，要求继续开展宣传，对目标儿童进行接种。 －强有力的组织和后勤保障是保证强化免疫效果的基本条件，接种策略和年龄组的选择是保证效果的技术因素。 在具备一切条件下，相当范围内开展强化免疫活动，至少要 2周的时间才能落实，控制疫情效果要等第三周才能体现出来，因此，评价效果要充分考虑到控制措施的时效性、技术性（高危人群的选择），措施的有效性进行综合评估。 －除了根据后续病例发病情况进行评估外，还可以根据前几个流行周期的情况作参比，如果一起流行的趋势在通过数学运算排除了基础免疫的效应影响（易感者积累数量）后，如果趋势发生改变，如峰值明显降低，区域明显缩小，传播速率减慢等都是有效的指标，在评估时选择的病例必须是免疫干预的人群进行比较。 但注意排除影响因素的干扰。 图 1月～ 2020年 6月温州市麻疹病例周分布 问题 16：你认为本次强化免疫效果如何。 可能的原因是什么。 还需要采取哪些措施。 参考答案  强化免疫效果并不明显  可能的原因 －强化免疫范围局限 －组织实施力度小 －宣传发动不充分； －各区、县强化免疫时间不一致，不同年龄组接种方案不统一影响了可操作性 －强化免疫开展不及时等导致强化免疫接种率局部地区质量不高。  根据卫生部麻疹防控调查组的意见， 2020年 4月 14日～ 4月 30日在全省范围内开展 8月龄～ 14岁的麻疹强化免疫活动。 但由于麻疹疫苗供应紧张的原因，为保证重点地区，采取了分类强化免疫的策略：对宁波、台州、绍兴三市的强化免疫对象为 8月龄 7岁儿童；舟山市、丽水市的强化免疫对象为所有 8月龄 14岁儿童；衢州市因 7岁以下儿童已经完成强化免疫，本次只对 814岁儿童强化免疫；杭州、嘉兴、湖州三市对所有 8月龄 7岁流动儿童强化免疫，本地儿童查漏补种。 据统计全省共接种儿童达 399万人次。 其中流动儿童达 ，接种率快速评估达 95%以上。 接种以后，各地区年龄别发病情况见下图。 问题 17：谈谈你对此次麻疹强化免疫效果的评价。 01020304050607080901 2 3 4 5 6 7 8 910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25时间（周）病例数0 8m7 y 15y0204060801 0 01 2 01 4 01 2 3 4 5 6 7 8 910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25时间（周）病例数0 8 m 7y 1 5 y 0501 0 01 5 02 0 02 5 01 2 3 4 5 6 7 8 910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25时间（周）病例数0 8 m 7y 1 5 y 02 0 04 0 06 0 08 0 01 0 0 01 2 0 01 4 0 01 6 0 01 2 3 4 5 6 7 8 910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25时间（周）病例数0 8m7y 15y 图 10 .1 浙江省 1 － 25 周麻疹病 例年龄别分布 图 10 .2 嘉兴市 1 － 25 周麻疹病例年龄别分布 图 10 .3 丽水市 1 － 25 周麻疹病例年龄别分布 图 10 .4 宁波市 1 － 25 周麻疹病例年龄别分布 参考答案  强化免疫安排在麻疹流行季节，可能在接种期间（第 16周）因为实施集中接种，加剧了疫情的播散。  接种工作结束，经过一个最长潜伏期 21天后，麻疹发病数虽然降低但并没完全阻断病毒传播。 即该项工作提高的人群免疫力，但还不足以阻断病毒传播。 但是出现了年龄组构成趋势变化，即免疫干预人群的患病比例明显降低。 而未干预人群 15岁以上组没有受此影响。  强化免疫后麻疹病例年龄有明显改变，以成人病例为主，提示在成人麻疹病例比例较高的地区开展强化免疫活动达不到最好效果。 在目前的社会发展状态下，有关成人病例在发挥传染源的作用上还需进一步研究。 现场调查中还收集了在集体单位发生的麻疹疫情，已经开展的 8起应急接种信息，从接种后二代或三代病例的发生情况：有 6起应急接种是在首例病例发生后 7天内执行，共发生了 2例后续的二代病例；另外 2起应急接种是在首例病例发生后 20天左右实施，均发生了二代和三代病例。 问题 17：针对此次麻疹流行的调查结果，你认为今后应该如何开展麻疹控制工作。 参考答案  提高免疫服务方面： － 针对疾病预防控制投入和机构人员配备按照常住人口比例配置的现状，积极向政府争取支持。 － 针对流动人口管理难度大，流动儿童接种率低的问题。 1）通过政府渠道，建立专门的“流动人口管理的单位”；通过查验接种证，开展缺失疫苗的补种；因到 50％儿童是 1岁后来浙江省，为保证 2～ 6岁儿童及时接种麻疹第二针疫苗，需要考虑协调重点省份针对这部分儿童同时开展接种。 － 针对服务需方对 EPI重要性认识有限，加大宣传力度。 － 针对成人麻疹病例较多。 1）虽然很多成人病例集中在 20－ 35岁，但职业和地理特征分布并不明确，很难实施且成本很高，效益较低。 推荐控制传染源减少暴露机会来减少成人发病，如减少8月龄～ 14岁儿童发病或快速实施的应急接种。  加强监测方面： － 加强医院和疾控部门的合作，首诊医生必须将病例的地址、联系方式填写清楚； － 各级疾控部门必须重视对所辖单位首例或新发病例的调查和处理，更好使用网络直报资料，疫情控制强调行动“早”、行动“快”；明确任何一例麻疹病例都预示着一个疫点的产生和后续暴发的危险性存在。  重点单位、疫点消毒等 第五部分：麻疹疫苗免疫效力 教学建议：讲座和练习为主，时间 30～ 50分钟。