浅谈法律在病案管理中的作用(编辑修改稿)

浅谈法律在病案管理中的作用(编辑修改稿)内容摘要：

全过程的医疗文书。 它不仅在医疗，科研，教学，医院管理，医疗统计过程中具有重要作用，而且在健康、保险，伤残鉴定及某些人身伤害，遗产继承等民、刑事案件的诉讼中都有重要的法律效力。 目前由于有些医务人员对病案的重要作用认识不足，同时在病案管理中的一些规章制度还不够健全，造成了病案在形成和利用过程中的缺陷和失误。 降低了病案信息的科学性和利用价值 ； 影响了司法机关对 某些案件的审理。 因此，必须强调病案的重要价值取决于病案信息的真实，准确。 而病案信息的真实，准确又赖于法律对病案在形成和利用中不容忽视的作用。 一、法律在病案形成中的保护作用 （一）医务人员病案责任意识不强 病案信息的真实需要法律的保护医疗作为一门严谨的自然科学，其各种医疗文件的书写都可能成为法律的依据，而我们的医务人员恰恰对此没有足够的重视。 造成病案记录的某些内容不准确甚至失真。 ，真实地记录医治疾病的经过，对病案记录能简就简，一些重要的检查、治疗没有记录，而一些未经查体的体征却 记录在病案中。 致使病案记录不准确而影响疾病的诊治及病案信息的利用。 使权益者的权益得不到确认或使受害者的权利得不到恢复和补偿，这是对病案利用者权益的侵害。 因此必须树立法律对病案的保护意识，对于一切失职的行为应有法规的管制。 加强执法力度，以科学的严谨性和法律的严肃性认真、详细、准确地记录患者的病情和相关的情况是医务人员不可推卸的社会责任。 ，常发生病历记录缺项、重要的医疗措施无记录、不如实记录上级医师指示、有的用药无医嘱（口头医嘱未及时补开）、甚至无医师签名、有的用药不记录、停药也不记录等现象 [1]。 由此而引起的医药纠纷很多，在处理纠纷时，对于记录不全的部分一般认为没有错。 所以 对不完善的病案进行必要的补充，是保证病案内在质量的根本措施，但补充的范围应作出明确的规定，因在上级医师指导下，仅限于对病案书写的质量不符合要求或对漏填或填写不准确的项目的补充和更正。 而决不允许为达到某些目的，对真实的病案记录进行任何改动。 必须建立一系列病案信息管理的法规，确保病案信息 真实， 2 准确， 提高病案信息的利用价值。 （二）病案遗失现象时有发生 ，因工作人员大意而造成缺失的情况极少。 更多的是由于个人需要而私自复印病案资料，甚至在出院时私自带走有关病案资料或整份病案。 对于此种行为和破坏病案信息的行为，应受到法律的约束和制裁。 ，开展了很多新的检查项目，由计算机控制并直接打印结果，给工作带来了许多便利，但是有些检查记录单过长，甚至有的长达数米。 另外还有一些患者自己观测的记录，如住院待产的孕妇自测胎动的记录，在正常产出院后也放在病案中。 对于 这些记录是否有必要放在病案中，一些医生及患者从自己使用方便的角度考虑问题，希望将其作为资料存放在病案中，而病案信息的管理人员要全面地考虑问题，既要照顾医生及患者的需要，也要考虑病案在形成后的整体重量、体积及所占存放空间等方面的问题。 因此我们。