20xx-copd诊疗方案(编辑修改稿)

20xx-copd诊疗方案(编辑修改稿)内容摘要：

入 糖皮质激素较适用于 FEV150％预计值 (Ⅲ级和Ⅳ级 )并且有临床症状以及反复加重的 COPD 患者。 这一治疗可减少急性加重频率，改善生活质量。 联合吸 入中华结核和呼吸杂志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 糖皮质激素和 β 2 受体激动剂，比各自单用效果好，目前已有布地奈 德 ／福莫特罗、氟地卡松／ 沙美特罗两种联合制剂。 对 COPD 患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。 3．其他药物： (1)祛痰药 (黏液溶解剂 )： COPD 气 道内可产生大量黏液分泌物，可促使继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药似有利于气道引流通畅，改善通气，但除少数有黏痰患者获效外，总的来说效果并不十分确切。 常用药物有盐酸氨溴索 (ambroxol)、乙酰半胱氨酸等。 (2)抗氧化剂： COPD 气道炎症使氧化负荷加重，加重 COPD 的病理、生理变化。 应用抗氧化剂如 N乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率。 但目前尚缺乏长期、多中心临床研究结果，有待今后进行严格的临床研究考证。 (3)免疫调节剂：对降低 COPD 急性加重严重程度可能具有一定的作用。 但尚未得到确证，不推荐作常规使 用。 (4)疫苗：流感疫苗可减少 COPD 患者的严重程度和死亡，可每年给予 1 次 (秋季 )或 2 次 (秋、冬 )。 它含有灭活的或活的、无活性病毒，应每年根据预测的病毒种类制备。 肺炎球菌疫苗含有 23 种肺炎球菌荚膜多糖，已在 COPD 患者中应用，但尚缺乏有力的临床观察资料。 (5)中医治疗：辩证施治是中医治疗的原则，对 COPD 的治疗亦应据此原则进行。 实践中体验到某些中药具有祛痰、支气管舒张、免疫调节等作用，值得深入的研究。 五、氧疗 COPD 稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。 对血流动力学、血液学特征、运 动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。 长期家庭氧疗应在Ⅳ级即极重度 COPD 患者应用，具体指征是： (1)PaO2≤ 55 mm Hg 或动脉血氧饱和度 (SaO2)≤88％，有或没有高碳酸血症。 (2)PaO255～ 60 mm Hg，或 SaO289％，并有 肺 动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症 (红细胞比 积 55％ )。 长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸 入 氧气，流量 ～ L／ min，吸氧持续时间 15 h／ d。 长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到 PaO2≥ 60 mm Hg 和 (或 )使 SaO2 升 至 90％，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。 六、康复治疗 康复治疗可以使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量，是 COPD 患者一项重要的治疗措施。 它包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。 在呼吸生理治疗方面包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施。 在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。 在营养支持方面，应要 求达到理想的体重；同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄人，以免产生过多二氧化碳。 七、外科治疗 1．肺大疱切除术：在有指征的患者，术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。 术前胸部 CT 检查、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对于决定是否手术是非常重要的。 2．肺减容术：是通过切除部分肺组织，减少肺过度充气，改善呼吸肌做功，提高运动能力和健康状况，但不能延长患者的寿命。 主要适用于上叶明显非均质肺气肿，康复训练后运动能力仍低的一部分病人，但其费用高，属于实验性姑息性外科的一种手术。 不建议广泛应用。 3．肺移 植术：对于选择合适的 COPD 晚期患者，肺移植术可改善生活质量，改善肺功能，但技术要求高，花费大，很难推广应用。 总之，稳定期 COPD 的处理原则根据病情的严重程度不同，选择的治疗方法也有所不同，关于 COPD 分级治疗问题，表 3 可供参考。 COPD 急性加重期的治疗 中华结核和呼吸杂志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 一、确定 COPD 急性加重的原因 引起 COPD 加重的最常见原因是气管 支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。 部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用。 肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症等可引起酷似 COPD 急性发作的症 状，需要仔细加以鉴别。 二、 COPD 急性加重的诊断和严重性评价 COPD 加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和 (或 )黏度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。 当患者出现运动耐力下降、发热和 (或 )胸部影像异常时可能为 COPD 加重的征兆。 气促加重，咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染。 与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测和其他实验室检查指标进行比较，对判断 COPD 加重的严重程度甚为重要。 应特别注意了解本次病情加重或新症 状出现的时间，气促、咳嗽的严重程度和频度，痰量和痰液颜色，日常活动的受限程度，是否曾出现过水肿及其持续时间，既往加重时的情况和有无住院治疗，以及目前的治疗方案等。 本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供极为重要的信息，这些指标的急性改变较其绝对值更为重要。 对于严重 COPD 患者，神志变化是病情恶化和危重的指标，一旦出现需及时送医院救治。 是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭，血流动力学不稳定等征象亦有助于判定 COPD 加重的严重程度。 肺功能测定：加重期患者，常难以满意地完 成肺功能检查。 FEV11 L 可提示严重发作。 动脉血气分析：静息状态下在海平面呼吸空气条件下， PaO260 mm Hg 和(或 )SaO290％，提示 呼 吸衰竭。 如 PaO250 mm Hg， PaCO270 mmHg， pH 提示病情危重， 表 3 稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案 分级 特征 推荐治疗方案 I 级 (轻度 ) FEV1／ FVC70％， FEV1 占预计值百分比≥ 80％ 避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂 Ⅱ级 ( 中度 ) FEV1／ FVC70％， 50％≤ FEV1占预计值百分比 80％ 在上 — 级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗 Ⅲ级 ( 重度 ) FEV1／ FVC70％， 30％≤ FEV1占预计值百分比 50％ 在上一级治疗的基础上，反复急性发作，可吸人糖皮质激素 IV( 极重度 ) FEV1／ FVC70％， FEV1 占预计值百分比 30％，或伴有慢性呼吸衰竭 在上一级治疗的基础上，如有呼吸衰竭，长期氧疗，可考虑外科治疗 需进行严密监护或 入 住 ICU 行无创或有创机械通气治疗。 胸部 X 线影像、心电图 (ECG)检查：胸部 X 线影像有助于 COPD 加重与 其他具有类似症状的疾病相鉴别。 ECG 对心律失常、心肌缺血及右心室肥厚的诊断有帮助。 螺旋 CT、血管造影和血浆 D二聚体检测在诊断 COPD 加重患者发生肺栓塞时有重要作用，但核素通气灌注扫描在此诊断价值不大。 低血压或高流量吸氧后 PaO2不能升至 60 mm Hg 以上可能提示肺栓塞的存在，如果临床上高度怀疑合并肺栓塞，则应同时处理 COPD 和肺栓塞。 其他实验室检查：血红细胞计数及红细胞压积有助于了解有无红细胞增多症或出血。 部分患者血白细胞计数增高及中性粒细胞核左移可为气道感染提供佐证。 但通常白细胞计数并无明显改变。 当 COPD 加重，有脓性痰者，应给予抗生素治疗。 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌是 COPD 加重患者最普通的病原菌。 若患者对初始抗生素治疗反应不佳时，应进行中华结核和呼吸杂志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 痰培养及细菌药物敏感试验。 此外，血液生化检查有助于确定引起 COPD 加重的其他因素，如电解质紊乱 (低钠、低钾和低氯血症等 )，糖尿病危象或营养不良等，也可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。 三、院外治疗 对于 COPD 加重早期，病情较轻的患者可以在院外治疗，但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机。 COPD 加重期的院外治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量 及频度。 若未曾使用抗胆碱药物，可以用异丙托溴胺或噻托溴胺吸 入 治疗，直至病情缓解。 对更严重的病例，可给予数天较大剂量的雾化治疗。 如沙丁胺醇 2500μg，异丙托溴铵 500μg，或沙丁胺醇 1000μg 加异丙托溴铵 250～ 500μg 雾化吸 入 ，每日 2～ 4 次。 全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解和肺功能的恢复。 如患者的基础 FEV150％预计值，除支气管舒张剂外可考虑口服糖皮质激素，泼尼松龙每日 30～ 40 mg，连用 7～ 10 d。 也可糖皮质激素联合长效 β 2受体激动剂雾化吸 入 治疗。 COPD 症状加重，特 别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗生素治疗。 抗生素选择应依据患者肺功能及常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药流行情况，选择敏感抗生素。 具体抗生素应用见表 4。 四、住院治疗 COPD 急性加重病情严重者需住院治疗。 COPD 急性加重到医院就诊或住院治疗的指征： (1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难； (2)出现新的体征或原有体征加重 (如发绀、外周水肿 )； (3)新近发生的心律失常； (4)有严重的伴随疾病； (5)初始治疗方案失败； (6)高龄 COPD 患者的急性加重； (7)诊断不明确； (8)院外治疗条 件欠佳或治疗不力。 COPD 急性加重收入重症监护治疗病房 (ICU)的指征： (1)严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳； (2)精神障碍，嗜睡，昏迷； (3)经氧疗和无创性正压通气 (NIPPV)后，低氧血症(PaO250mm Hg)仍持续或呈进行性恶化，和 (或 )高碳酸血症 (PaCO270mmHg)无缓解甚至有恶化，和 (或 )严重呼吸性酸中毒 (pH)无缓解，甚至恶化。 COPD 加重期主要的治疗方案如下。 1．根据症状、血气、胸部 X 线片等评估病情的严重程度。 2．控制性氧疗：氧疗是 COPD 加重期住院患者的基础 治疗。 无严重合并症的 COPD 加重期患者氧疗后易达到满意 表 4 慢性阻塞性肺疾病 (COPD)住院患者应用抗生素的参考表 组 别 病原微生物 抗生素 I 级及Ⅱ级 COPD急性加重 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等 青霉素、β内酰胺酶／酶抑制剂 (阿莫西林／克拉维酸 )、大环内酯类 (阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等 )、第1 代或第 2 代头孢菌素 (头孢呋辛、头孢克洛 )、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服 Ⅲ级及Ⅳ级 COPD 急性加重 无铜绿假单孢菌感染危险因素 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等 β内酰胺／酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢呋辛 )、氟喹诺酮类 (左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 )、第三代头孢菌素 (头孢曲松、头孢噻肟 )等 中华结核和呼吸杂志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 Ⅲ级及Ⅳ级 COPD 急性加重有铜绿假单孢菌感染危险因素 以上细菌及铜绿假单孢菌 第三代头孢菌素 (头孢他啶 )、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类 (环丙沙星等 ) 的氧合水平 (PaO260 mm Hg 或 SaO290％ )。 但吸 入 氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的 CO2潴留及呼吸性酸中毒，给氧途径包 括鼻导管或 Venturi 面罩，其中 Venturi 面罩更能精确地调节吸 入 氧浓度。 氧疗 30 min 后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起 CO2 潴留及 (或 )呼吸性酸中毒。 3．抗生素： COPD 急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在 COPD 加重期治疗中具有重要地位。 当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据 COPD 严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏情况尽早选择敏感抗生素。 如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药 敏试验结果调整抗生素。 通常 COPDI 级轻度或Ⅱ级中度患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。 属于Ⅲ级 (重度 )及Ⅳ级 (极重度 )COPD 急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。 发生铜绿假单孢菌的危险因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的。