病历书写与临床思维培训教程湘雅医院(39页)-医药保健(编辑修改稿)

病历书写与临床思维培训教程湘雅医院(39页)-医药保健(编辑修改稿)内容摘要：

（ 2） 间歇 性 （ 时好 时坏 ） — 如溃疡 病 、 活 动期有 症状 ， 愈合期无症状 （ 3） 逐渐加重 （ 4） 加剧： ① 如肺结核 （ 慢性 ） → 肺气肿 、 有轻 度呼吸困难。 如突然呼吸困难加剧 、 胸痛 ， 要考虑有自发性气胸的可能。 ② 心绞痛患者 ， 本次发作加剧 ， 持续时间长 ， 要考虑心梗的可能。 现 病 史（五） 伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （ 1） 腹泻伴呕吐 — 可能为急性胃肠炎 （ 饮食不洁或误食 等 ） （ 2） 腹泻伴里急后重 —— 可能为菌痢 （ 3） 急性上腹痛 ， 若伴恶心 、 呕吐 、 发热 ， 特别是又 出现黄疸和休克 ， 要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为 阴性症状 （可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。 在病历中应记述。 现 病 史（六） 诊疗经过： （ 1） 病后曾在何时 、 何地就诊。 作过何种检查。 结果诊断如何。 （ 2） 作过什么治疗：药名 、 剂量 、 途径 、 疗效 ，有无不良反应。 病后一般情况的变化：饮食 、 大小便 、 睡眠 、体力 、 体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述 既 往 史 1． 既往健康情况 : 体健 、 多病 、 虚弱 2． 急 、 慢性传染病史及传染病接触史：肝炎 、 结核 、伤寒 、 痢疾等。 3． 预防接种史 4． 外伤手术史 5. 输血史 6． 局部病灶史：扁桃体炎 、 齿龈炎 、 鼻窦炎 7． 药物过敏史： PNC、 磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 系统查询  头颅五官  呼吸系统  心血管系统  消化系统  泌尿生殖系统  内分泌系统与代谢  造血系统  肌肉与骨关节系统  神经系统  精神状态 个人史、婚姻史、月经生育史 1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。 性病冶游史。 2． 婚姻史：结婚年龄 、 爱人 （ 配偶 ） 健康情况 3． 月经 、 生育史： 经期 （ 天 ） 初潮年龄 未次月经日期 （ 或绝经年龄 ） ； 周期 （ 天 ） 经量 、 经痛；白带 （ 量 、 气味 ） 孕次。