中风(急性脑血管病)手册(doc37)-经营管理(编辑修改稿)

中风(急性脑血管病)手册(doc37)-经营管理(编辑修改稿)内容摘要：

个体化结合；尽早恢复缺血区的供血，改善微循环，阻断脑梗死的病理过程；尽早应用脑细胞保护剂；防治缺血性脑水肿；加强监护和护理，预防和治疗并发症；早期进行系统化和个体化康复治疗。 急性期：以尽早改善脑缺血区的血液循环、防治脑水肿、治疗合并症、促进神经功能恢 复为原则。 恢复期：继续加强瘫痪肢体功能锻炼和言语功能训练，除药物外，可配合使用理疗、体疗和针灸等。 此外，可长期服用抗血小板聚集剂，如潘生丁或阿斯匹林等，有助于防止复发。 一旦病情稳定，即应尽早进行运动康复治疗。 对瘫痪肢体早期进行按摩及被动运动，开始有主动运动时即按康复要求按阶段进行训练，以促进功能恢复和防止肢体误用或废用所致的挛缩畸形、肌肉萎缩和骨质疏松。 对失语者应同时进行语言功能训练。 同时配合相应的药物、针灸、理疗、和体疗等治疗。 卒中后可发生抑郁而影响康复，此时可予抗抑郁药。 对缺血性中风，主要治疗措施是 改善脑部血液循环，常用低分子右旋糖酐、丹参、阿司匹林等药物。 对于出血性中风，主要治疗措施是降低颅内压力，消除 中国最大的管理资料下载中心 (收集 \整理 . 部分版权归原作者所有 ) 第 16 页 共 37 页 脑水肿，常用甘露醇、地塞米松等药物。 若疑为脑动脉瘤破裂，在病人情况允许时，可作脑血管造影检查，有时可作手术治疗。 手足偏瘫是中风的主要后遗症，需及时应用针灸、推拿、导平疗法等治疗，加上适当锻炼，可使病情改善。 如已确定为缺血性中风而考虑要作溶栓治疗时，应立即考虑到治疗时间窗(Time window)问题，因为发生脑梗死以后，梗死区如果血液再通，会增加发生脑出血的危险，而且脑组织一旦已梗死，即使恢复其血 流，亦难望恢复其功能，所以要争取在局部脑血流量已经减少，但尚未完全梗死时溶栓才可能有疗效。 溶栓治疗是有严格的适应证与禁忌证的，这与脑梗死的病理过程和溶栓药物的药理机制有关。 随着缺血时间的延长，坏死的脑细胞增多，脑组织水肿，血管壁受到压迫、坏死，此时若血管再通，则容易发生脑出血，这是溶栓治疗的严重并发症。 另外，溶栓药物的作用机理是通过激活纤溶酶原为纤溶酶，后者降解血栓中的纤维蛋白和纤维蛋白原，但是溶栓药物在溶解血栓的同时，也会破坏全血的凝血功能，有其他脏器出血的危险。 因此，当代国内外专家都主张在无禁忌证的情况 下，宜在起病后 3～ 6 小时内给予溶栓治疗最为合适，尤其是动脉溶栓。 当然时间窗并非是绝对一成不变的，还应该综合患者全面的情况作出相应的决定。 目前我们可以用到的溶栓药物有两类，其中尿激酶、降纤酶为非血栓选择性，也就是说，这类药物在溶解血栓的同时会降低血浆中的纤维蛋白原并破坏一些凝血因子，使机体凝血时间延长，易引起出血。 组织型纤维蛋白溶酶原激活剂为血栓选择性，它对血栓中的纤维蛋白的降解作用远远超过对血浆中游离纤维蛋白原或纤维蛋白的作用，故溶栓效果好，并发症少，但价格昂贵。 对于急性脑梗死来说，凡是发病时间超过 6 小 时，发病时血压超过 200／ 120毫米汞柱，凝血时间延长，或有血液系统疾病，近期有脑出血或手术史的急性脑梗死患者，一般是不适于溶栓治疗的。 大多数接受溶栓治疗的患者能够获得明显的治疗效果，那么，是否到此为止即完事大吉呢 ?当然不是。 作为患者和家属应警惕再次脑梗死的危险，可以在临床测凝血功能的前提下使用抗凝剂，并应用脑保护剂、促脑代谢剂以促进神经细胞的功能恢复，同时尽早启用康复治疗，使患者尽快并尽可能地恢复到相应的健康水平 中国最大的管理资料下载中心 (收集 \整理 . 部分版权归原作者所有 ) 第 17 页 共 37 页 （二）．方案 1．基础治疗 卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道及排便的护理，防止各种并发症， 注意保持呼吸道通畅和氧供，必要时气管插管或气管切开，并予辅助呼吸。 保持血容量的稳定、水电解质的平衡，和维护心肾功能。 起病 2448 小时后仍不能自行进食者，应鼻饲以保证入量和营养。 一般支持疗法：脑血栓急性期须卧床休息，加强护理。 如有心肺合并症者，必要时吸氧、补液。 昏迷病人注意呼吸道通畅。 及时吸痰、翻身。 2．调整血压 由于应激、膀胱胀满、头痛、脑缺氧生理性反应或颅压增高等原因，常可导致短暂的血压升高，这有利于改善缺血区的灌注量，故临床上应慎用降压药。 除非血压过高，如平均血压（收缩压加舒张压乘 2 除以 3， MBP） （ 130mmHg）或收缩压（ SBP） （ 220mmHg），可口服适量抗高血压药物；如出现向出血性梗死转化、心肌梗死、高血压性肾功能衰竭，则应立即注射降压药物，同时加强对血压的监测，以免血压过低而导致脑血流灌注量的锐减而加重脑梗死。 一旦出现低血压，应及时补液以补充血容量或给予适量的升血压药。 (ll)调节血压、控制高血脂、高血糖：目的是控制脑卒中的危险因索。 血压过高、过低均需予以适当处理。 但血压过高时注意不要降压太迅速，以免影响脑血流灌注；血压过低时宜适当给予提高。 高血脂增加 血液粘度，影响微循环， 应限制脂质摄入和增加消耗，如功能锻炼。 可给予降血脂药物，如烟酸肌酵酯、安妥明等。 糖耐量低下、是脑血管病的危险因素之一。 大多数脑血管病患者急性期糖耐量低下，且发生率有随年龄增加而增高的趋势。 高血糖要给予适当的处理。 同时如要使用甘露醇、皮质激素时，应特别慎重。 3．控制血糖 高血糖会加重脑梗死，因此急性期不宜输注高糖液体，但应尽量避免低血糖的发生，一旦出现应及时纠正。 4．缓解脑水肿，降低颅内压 急性脑血栓形成病人 1 周内死亡的常见原因是脑水肿和颅内压增高，多数发生在较大动脉闭塞所致的大面 积脑梗死和小脑梗死的病人。 脑水肿一般在 35 中国最大的管理资料下载中心 (收集 \整理 . 部分版权归原作者所有 ) 第 18 页 共 37 页 天达到高峰。 脑水肿的处理原则为：降低颅内压，维持足够的脑血流灌注量和防治脑疝。 在限制液体入量的基础上，给予脱水药 20%甘露醇 125250ml 静滴，每日 24 次，连用 710 天，与速尿等非渗透性利尿药交替应用则疗效更好。 甘露醇用量不宜过大，时间不宜过长，以防止脱水过度、电解质紊乱和甘露醇对肾脏的毒性作用。 甘露醇应用数日后可改用 10%甘油盐水 250500ml 静滴，每日12 次，其降颅压作用起效相对较迟，但疗效较持久。 需要时还可适量给予白蛋白、血浆蛋白。 缓解脑水肿临床上目前最常用的药物有三大类，即高涌液、利尿剂及自由基清除剂高渗液能起到高渗利尿脱水作用，常用甘露醇和甘油。 ① 20%甘露醇在减轻脑水肿、降低鼎内压方面作用快，效果显著，且有清除自由基的作用，如毒性最强的（ OH）自由基，从而保护脑细胞。 有人认为，甘露醇能降低全血粘度，减少血管阻力，提高脑灌注量，改善脑循环。 ②甘油的优点是：作用持续时间长，反跳作用甚微，甘油可作为能量被利用，能改善钠泵功能，有利于细胞毒性脑水肿的消除；促代谢而改善脑功能；渗透压性利尿作用较小，肾损害较轻。 利尿剂也有脱水、降 鼎压作用，尤其适用于伴有心功能不良者。 常用的药物有安体舒通、速尿、利尿酸等。 缺氧后产生的自由基连锁反应，可使细胞膜发生过氧化损害，从而导致脑水肿和微循障碍，所以应清除自由基。 常用的药物如地塞米松（或强的松）、巴比妥类、维生素 E、维生素 C，氯丙嗪、甘露醇和过氧化物歧化酶（ SOD）等。 地塞米松具有稳定细胞膜和溶酶体膜的作用，抑制花生四酸从细胞膜上释放，从而抑制自由基对脑血管壁的损害，研究中曾发现地塞米松可促进消化道出血，尤其合并新抗凝片时，消化道出血的发生率时显增高。 故应慎用。 5．改善微循环 可用低分子 右旋糖苷，能降低血粘度和改善微循环。 恢复血运，一般采用扩容和血管扩张剂治疗，可以改善脑的血循环，增加脑血流量，促进侧枝循环建立，以图缩小梗塞范围。 常用的药物有低分子右旋糖酐、 706 代血浆、烟酸、罂粟碱、维脑路通、 654复方丹能注射液、川芎嗪、抗栓丸、已酮可可碱、培他定、西比灵等。 低分子右旋糖酐有扩充血容量，降低血粘度，改善微循环，防止红细胞凝聚作用。 每日静滴 250— 500 毫升，连用 7— 10 天。 有人采用脱水与扩容相 中国最大的管理资料下载中心 (收集 \整理 . 部分版权归原作者所有 ) 第 19 页 共 37 页 结合的方法治疗急性脑梗塞，有效率 90%。 具体方法：发病后即用 20%甘露醇250 毫升，每日 1 次静脉滴入，有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者，每日 2 次。 3— 5 天后，再用脑血管护张剂，如维脑路通或罂粟碱静脉缓慢滴入，每日 1 次，7－ l0 次为 l 疗程。 6．稀释血液 ①等容量血液稀释疗法：通过静脉放血，同时予置换等量液体； ②高容量血液稀释疗法：静脉注射不含血液的液体以达到扩容目的。 近几年有人以血液稀释疗法 (即放出适量静脉血 )治疗脑血栓形成，有 — 定效果。 根据病人体重、血压、红细胞压积，确定释出血量，一般在 200－ 400 毫升，输入 706 代血浆或低分子右旋糖酐 500 毫升。 适用于确有血液粘度过高和血容量不足，且无严 重脑水肿和心功能不全的病人。 常选用低分子右旋糖酐或 706 代血浆 500ml 静滴，每日 1 次，共 710 天。 具有扩充血容量、降低血粘度、改善微循环和增加脑血流的作用，但对颅内压有一定的影响，故需加强脱水措施。 7．溶栓 ①链激酶。 ②尿激酶。 常用链激酶、尿激酶溶解血栓。 用国产尿激酶 2 万单位加入 10％葡萄糖液500 毫升中静滴，每分钟 50 滴，每日 1 次， l0 天为 l 疗程。 曾有人采用尿激酶颈动脉给药治疗脑梗塞，有一定疗效。 — 般在发病后 24 小时之内应用。 取尿激酶 2 万单位加人生理盐水 l00 毫升中，颈动脉加压滴人，每分钟 15— 2O 滴， 1— 3 次治疗即可。 还有用蝮蛇抗栓酶颈动脉内给药的方法，也取得了较好效果。 溶栓疗法，无论是静脉给药还是动脉给药，都需要严格掌握适应证和用药时机。 一般认为，溶栓药物应早期使用 (脑血栓发病 l 天内，血栓富含水分，易溶解 )，见效快、疗程短。 溶栓和抗凝疗法一样，要密切注意出血倾向，需在医院经医生掌握使用。 超早期脑 CT 扫描未显示低密度梗死灶之前为最佳治疗时机（治疗时间窗）。 因一旦发生了脑梗死，尤其是大面积梗死，其溶栓治疗的脑出血发生率和死亡率很高。 常选用：尿激酶 1030 万 U溶入 5%葡萄糖 500ml 中静滴，每日一次，连续510 天；东菱克栓酶 10U 溶于 250ml 生理盐水中缓慢静滴（ 1 小时以上），以 中国最大的管理资料下载中心 (收集 \整理 . 部分版权归原作者所有 ) 第 20 页 共 37 页 后 5U隔天 1 次，共 2 次，多在治疗 12 天显效。 鉴于溶栓治疗尚处于初级研究阶段，早期出血率高，且需有较严密的监测手段，目前尚只能在有条件的单位进行为宜。 8．抗凝 用以防止血栓扩延和新的血栓发生。 ①肝素。 ②双香豆素。 适应于存在高凝状态的病人，目的是为防止血栓扩延加重病情。 用抗凝疗法前，通常应该行脑CT 检企，证明为缺血性病变。 有出血倾向者，如活动性溃疡病、严重肝肾疾病及感染性血管检塞忌用。 每日应测出凝 血时间、凝血酶原时问及活动度。 常用肝素、香豆素类。 肝素 12500－ 25000 单位，溶于 5％葡萄糖液 500－ l000 毫升，缓慢静滴，通常每分钟 15— 20 滴。 24— 36 小时达应起的作用后，视病情掌握使用。 香豆素类同时口服，第 1 日 200— 300 毫克，以后每日维持 50－ 100 毫克，治疗天数依病情而定。 能防止血栓扩延和新的血栓形成，适用于在脑 CT 扫描还未发现低密度梗死灶之前的进展性脑血栓形成，特别是椎 基底动脉进展性血栓形成病人。 常选用下列药物：①肝素 12500~25000Ｕ溶于 10%葡萄糖 500~1000ml 静滴 ， 4~6 小时内滴完，共 3 天；以后口服抵克力得 250mg/日以维持疗效。 在肝素应用中出现出血时可用鱼精蛋白静注或加入生理盐水 100ml 中静滴，以中和最后一次肝素。 用药期间，应使凝血酶原时间维持在正常值的 2~ 倍，但需严密注意出血倾向。 颅内及全身出血性疾病、活动性消化性溃疡、严重肝肾疾病、感染性血栓和高龄者忌用。 ②低分子肝素 腹或臂深部皮下注射，每日一次，亦可起到抗凝作用，不影响凝血机制，且无需进行凝血方面的监测而较安全。 能降低血小板聚集和血粘度。 目前最常用的是阿斯匹林 50100mg/日，与潘生 丁（ 25mg， 3 次 /日）联合应用可增强疗效。 噻氯吡啶 (ticlopidine）是一种新型的抗血小板制剂，疗效显著，作用持久，优于阿斯匹林，当阿斯匹林疗效不佳或不宜时可改服本药 200mg， 1 次 /日。 9．扩张血管 一般认为血管扩张剂效果不肯定，对有颅内压增高的严重患者，有时可加重病情，故早期多不主张使用。 只用于病变较小、水肿较经的小梗死或脑梗死发病3 周以后脑水肿已消退，血管自动调节反应已恢复正常的病人。 因本疗法可导致盗血、颅内压增高、促使缺血性梗死演变为出血性梗死或出血性梗死出血灶的扩 中国最大的管理资料下载中心 (收集 \整理 . 部分版权归原作者所有 ) 第 21 页 共 37 页 大、或原有低血压的加重， 故急性期病人不宜使用。 常用药物有盐酸罂粟碱3090mg 加入低分子右旋糖酐 250500ml 中静滴，每日一次，共 2 周；以及盐酸倍他啶、脑络通、复方丹参等药。