协和医院细菌耐药与经验性抗生素治疗专题讲稿(编辑修改稿)

协和医院细菌耐药与经验性抗生素治疗专题讲稿(编辑修改稿)内容摘要：

sepsis. Arch Intern Med 1992。 152: 529535 菌血症的预测指标 Peduzzi P, et al. Predictors of bacteremia and Gramnegative bacteremia in patients with sepsis. Arch Intern Med 1992。 152: 529535 逻辑回归分析结果 预测因素 系数 标准误 2 P 值 体温 , 线性 体温 , 二次 呼吸频率 PaCO2 脉搏 收缩压 白细胞计数 中性粒细胞计数 未成熟中性粒细胞计数 血小板计数 适当的抗生素治疗可以降低革兰阴性菌感染的病死率 49% (4751%) 28% (2232%) 总计 29% (2331%) 10% (013%) 非致死性 67% (6372%) 42% (3945%) 最终致死性 NS 85% (71100%) 84% (8086%) 迅速致死性 P 值 非适当治疗的病死率 综合结果（范围） 适当治疗的病死率 综合结果（范围） 基础疾病 Bochud PY et al. Intensive Care Med 2020。 27:S33S48. 重度医院获得性肺炎的定义  收住 ICU  呼吸功能衰竭，即需要机械通气或需要吸入 35% O2 以维持 SaO2 90%  影像学迅速进展，多叶肺炎或肺部浸润形成空洞  严重全身性感染合并低血压和 (或 )器官功能障碍  休克 (收缩压 90 mmHg 或舒张压 60 mmHg)  需要使用血管活性药物 4 h  尿量 20 ml/h 或 4 h总尿量 80 ml (除非有其他病因 )  需要进行透析的急性肾功能衰竭 经验性抗生素治疗 充分的经验性抗生素对中重度感染的治疗至关重要 重锤猛击  = 亚胺培南 ?  = 亚胺培南 + 万古霉素 ?  = 亚胺培南 + 万古霉素 + 大扶康 ? 经验性抗生素治疗 需要考虑的各种因素 感染部位 常见致病菌 药敏情况 医院获得性 vs. 社区获得性 宿主因素 病例 1 男性 , 75岁 , 胆囊结石 , 慢性胆囊炎 择期行胆囊切除术后 4天 急性呼吸功能衰竭行机械通气 发 热 体温 C 血常规 wbc 17 x 109/L 经验性抗生素 ? 病例 1 胸片右下肺片状浸润影伴支气管气像 体检右下肺支气管呼吸音 痰液黄色粘稠 诊断 ? 感染部位的影响 感染部位不同 , 致病菌不同 医院获得性血行性感染 : 致病菌 0%10%20%30%40%CNS S . a u r e u s E n t e r o c o c c u s s p p E n t e r o b a c t e r s p p O t h e rData From NNIS 医院获得性血行性感染 : 致病菌 0%10%20%30%CNS S . a u r e u s E n t e r o c o c c u s s p p E n t e r o b a c t e r s p p O t h e rData From PUMC Data From NNIS 医院获得性肺炎 : 致病菌 0%5%10%15%20%S . a u r e u s P . a e r u g i n o s a E n t e r o b a c t e r s p p K l e b s i e l l a s p p E . C o l iData From PUMC 医院获得性肺炎 : 致病菌 0%5%10%15%20%P . a e r u g i n o s a S . a u r e u s A . b a u m a n i i S . m a l t o p h i l i a C . a l b i c a n sData From NNIS 手术部位感染 : 致病菌 0%5%10%15%E n t e r o c o c c u s s p p CNS S . a u r e u s P . a e r u g i n o s a E n t e r o b a c t e r s p pData From PUMC 手术部位感染 : 致病菌 0%5%10%15%E n t e r o c o c c u s s p p E . c o l i P . a e r u g i n o s a CNS S . a e r u s医院获得性感染致病菌 感染部位的影响 肺部感染 革兰阴性杆菌 60 – 70% 血行性感染 革兰阳性球菌 60 – 70% 手术部位感染 革兰阳性球菌 为主 为何需要了解本地的资料 抗生素监测显示的抗生素敏感性变化趋势 (19972020) 铜绿假单胞菌对亚胺培南的药敏结果 敏感性 / 耐药率 a 1997 1999 2020 2020 北美洲 87/8 88/7 87/8 85/10 欧洲 89/4 72/21 78/12 76/16 拉丁美洲 77/18 74/22 62/28 58/32 亚太地区 ND 86/10 82/13 ND a. Criteria of NCCLS (2020) 为何需要了解本地的资料 0%20%40%60%80%100%B a r c e l o n a M a d r i d S e v i l l e P a r i s% of isolates其他肠杆菌科M R S A不动杆菌属铜绿假单胞菌Rello J, SaBes M, Correa H, Leal SR, Baraibar J. Variations in etiology of ventilatorassociated pneumonia across four treatment sites: implications for antimicrobial prescribing practices. Am J Respir Crit Care Med 1999。 160: 608613. 为何需要了解本地的资料 铜绿假单胞菌的耐药率294939433341919181611200102030405060C / S P I P / T A Z O 亚胺培南 头孢他啶 头孢吡肟 环丙沙星耐药率(%)北京医院协和医院其他因素对致病菌的影响 患者住院病房 发病时间 抗生素耐药性 : ICU与非 ICU 致病菌 抗生素耐药性 RR (95%CI) 凝固酶阴性葡萄球菌 甲氧西林 ( – ) 金黄色葡萄球菌 甲氧西林 ( – ) 肠球菌 万古霉素 ( – ) 肠杆菌属 三代头孢菌素 ( – ) 肺炎克氏菌 三代头孢菌素 ( – ) 铜绿假单胞菌 亚胺培南 ( – ) 三代头孢菌素 ( – ) 环丙沙星 / 氧氟沙星 ( – ) 医院获得性肺炎致病菌 早发性肺炎与迟发性肺炎 Prod’hom Gee 早发 迟发 早发 迟发 金黄色葡萄球菌 25% 16% 5% 15% 肺炎链球菌 20% 0% 15% 0% 流感嗜血杆菌 10% 0% 铜绿假单胞菌 0% 28% 0% 29% Prod’hom et al. AIM 1994。 120: 653 Gee et al. Am J Respir Crit Care Med 1998。 158: 1839 医院获得性肺炎致病菌 早发性肺炎与迟发性肺炎 2 5 . 11 7 . 9 1 7 . 91 0 . 27 . 23 8 . 41 0 . 82 1 . 11 0 . 31 1 . 40510152025303540PA MS S A MR S A ES SMP a t h o g e nNosocomial pneumonia (%)P = P = P = P = P = Early onset NP Late onset NP PA = P aeruginosa MSSA = Methicillinsensitive S. aureus MRSA = Methicillinresistant S. aureus ES = Enterobacter species SM = S. maltophilia Ibrahim, et al. Chest 2020。 117: 14341442 ICU (NNIS, 198999): 呼吸机相关性肺炎 Fridkin SK. Crit Care Med 2020。 29:N67 白色 – 7天以内的感染 阴影 – 7天以后的感染 ICU (NNIS, 198999): 原发性血行性感染 白色 – 7天以内的感染 阴影 – 7天以后的感染 病例 2  男性 , 70岁 , 2020年 1月 9日入院  咳嗽 , 咳痰。