抗心律失常药－药理学课件－吴宏

抗心律失常药－药理学课件－吴宏内容摘要：

抗心律失常药－药理学课件－吴宏 第十八章抗心律失常药123【 学习目标 】识别常用抗心律失常药的作用特点、适应症、主要不良反应与注意事项。 领会抗心律失常药的分类及各类的代表药物。 描述心律失常的电生理基础。 第一节 抗心律失常药的基本作用与药物分类心律失常是心脏节律和频率的异常。 根据心率的变化，分为缓慢型和快速型，前者常用异丙肾上腺素或阿托品治疗。 后者的药物治疗比较复杂，本章讨论的是治疗快速型心律失常的药物。 一、抗心律失常药作用机制抗心律失常药物能选择性作用于心肌细胞膜上的离子通道，干扰 、 K+、 运，改变心肌细胞电生理特性，从而抑制异常冲动的形成或影响异常冲动的传导。 （一）抑制异常冲动的形成 1. 降低自律性心肌自律性的高低主要取决于 4相自动除极的速率和最大舒张电位不阈电位之间的距离。 奎尼丁和维拉帕米分别抑制快反应细胞 4相 流和慢反应细胞 4相 流就能降低自律性。 利多卡因促迚 K+外流而增大最大舒张电位，使其较进离阈电位，也将降低自律性。 2. 减少后除极不触发活动后除极是在一个动作电位中继 0相除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位丌稳定，容易引起异常冲动发放，这称为触发活动。 （二）影响异常冲动的传导 1. 改善单纯性传导障碍 异丙肾上腺素、阿托品等药物有加快传导、减少传导阻滞的作用，故可用于缓慢型心律失常的治疗。 2. 消除折返激动 折返激动指冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象。 二、抗心律失常药分类分 类 代 表 药 类 钠通道阻滞药A 类 适度阻滞钠通道B 类 轻度阻滞钠通道C 类 明显阻滞钠通道奎尼丁、普鲁卡因胺利多卡因、苯妥英钠、美西律氟卡尼、普罗帕酮 类 受体阻断药 普萘洛尔、醋丁洛尔 类 延长动作电位时程药 胺碘酮、索他洛尔 类 钙通道阻滞药 维拉帕米、地尔硫卓第二节 常用抗心律失常药一、 类 ） 度阻滞钠通道这类药物能适度减少除极时 流，降低 0相上升最大速率，降低动作电位振幅，减慢传导速度。 也能减少异位起搏细胞 4相 流而降低自律性。 也延长钠通道失活后恢复开放所需的时间，即延长 以延长 类药还能丌同程度地抑制 K+和 道。 奎尼丁（ 体内过程 】 口服后吸收良好，经 2小时可达血浆峰浓度， 5 7h。 生物利用度为 72% 87%。 在血浆中约有 80% 90%与血浆蛋白相结合，心肌中浓度可达血浆浓度的 10倍。 在肝中代谢成羟化物，仍有一定活性。 经肾排泄。 【 药理作用 】 1降低自律性 通过阻滞钠通道，适度抑制 流， 4期自动除极速率减慢，心房肌、心室肌和浦肯野纤维的自律性降低，其中对心房肌的作用更强。 2减慢传导速度 适度抑制 流，使动作电位 0期上升的速率和振幅降低，从而使心房肌、心室肌、浦肯野纤维的传导减慢，可使单向阻滞变为双向阻滞，消除折返激动。 3延长不应期 奎减慢 2 期 流和 3 期 K+外流，延长 延长作用更明显。 此外，可使邻近细胞的 于一致，减少折返的发生。 4其他 竞争性地阻滞 M 受体，有抗胆碱作用，此作用可使心率加快、房室结传导加快，故用奎尼丁治疗心房颤动或心房扑动时，应先用强心苷类或 受体阻断药一直房室结的传导，以防止心室率过快；还可阻滞 受体，扩张血管，使血压降低。 此外，对 流的抑制会对心肌产生负性肌力作用。 【临床用途】 奎尼丁是广谱抗心律失常药。 1. 心房纤颤及心房扑动 目前虽多采用电复律术，但奎尼丁仍有应用价值，复律前合用强心苷和奎尼丁可以减慢心室频率，复律后用奎尼丁维持窦性节律。 2. 室性心律失常 预激综合征时，用奎尼丁可以中止室性心动过速或用以抑制反复发作的室性心动过速。 3. 阵发性室上性心动过速 丌作首选药。 【 不良反应 】 奎尼丁应用过程中约有 1/3患者出现各种不良反应，使其应用受到限制。 1. 胃肠道反应 常见，多见于用药早期。 2. 金鸡纳反应 久用后，有耳鸣、失听等。 3. 过敏反应 药热、血小板减少、皮疹、血管神经性水肿等。 4. 心脏毒性 较为严重，治疗浓度可致心室内传导减慢（ 延长超过 50%表明是中毒症状，必须减量。 高浓度可致窦房阻滞，房室阻滞，室性心动过速等，后者是传导阻滞而浦肯野纤维出现异常自律性所致。 5. 金鸡纳反应或猝死 偶见而严重的毒性反应。 发作时患者意识丧失、四肢抽搐、呼吸停止，出现阵发性室上性心动过速， 甚至心室颤动而死。 发作时宜立即进行人工呼吸，胸外心脏挤压，电除颤等抢救措施。 药物抢救可用异丙肾上腺素及乳酸钠。 【 禁忌症 】 重度房室传导阻滞、严重心肌损害、心功能不全、低血压、强心苷中毒、高血钾及对奎尼丁过敏者禁用。 肝、肾功能不全者慎用。 【 药物相互作用 】 药物代谢酶诱导剂苯巴比妥能减弱奎尼丁的作用。 奎尼丁有 受体阻断作用，与其他血管舒张药有相加作用。 合用硝酸甘油应注意诱发严重体位性低血压。 【 注意事项 】 不良反应多且严重，不可用于门诊病人；无心电监护条件的病房也不可应用；治疗前应给病人说明利弊。 普鲁卡因胺（ 鲁卡因胺是普鲁卡因的衍生物，作用较持久。 作用不奎尼丁相似但较弱，降低心肌自律性，减慢房室传导，延长大部分心脏组织的 除折返。 其抑制心肌收缩力作用弱于奎尼丁，无明显的 受体阻断及抗胆碱作用。 对室上性和室性心律失常均有效，静脉注射或滴注用于抢救危急病例。 常用于治疗室性心动过速，但丌作首选。 长期应用可引起红斑狼疮样综合征及白细胞减少。 禁忌症同奎尼丁。 （二） 度阻滞钠通道这类药物轻度阻滞钠内流，轻度降低 0相上升速率；也能抑制 4相 流，降低自律性。 由于它们还有促迚 K+外流的作用，因而缩短复极过程，且以缩短利多卡因（ 多卡因是局部麻醉药。 现广泛用于静脉给药治疗危及生命的室性心律失常。 【体内过程】 口服吸收良好，但首关消除明显。 血浆蛋白结合率约 70%，在体内分布广泛，心肌中浓度为血药浓度的 3倍。 经肝脱乙基化而代谢。 仅 10%以原形经肾排泄， 约 2小时，作用时间较短，常用静脉滴注法。 【 药理作用 】 作用于希 制 流，促进K+外流。 对其他部位心组织及植物神经并无作用。 1. 降低自律性 抑制 流， 4相除极速率下降，可提高阈电位，能降低浦肯野纤维的自律性，对窦房结没有影响。 促进 K+外流，相对延长不应期，可减少复极的不均一性。 2. 传导速度 利多卡因对传导速度的影响比较复杂。 当细胞外 K+浓度较高、血液偏酸时，可抑制 流，明显减慢传导，使单向阻滞变为双向阻滞而使折返消除。 当血 K+浓度降低或部分除极时，利多卡因则可促进 K+外流，加快传导，消除单向阻滞而终止折返。 3. 相对延长不应期 利多卡因缩短浦肯野纤维及心室肌的 缩短 为相对延长 临床用途 】 窄谱抗心律失常药，仅用于室性心律失常，特别适用于危急病例。 治疗急性心肌梗死及强心苷所致的室性早搏、室性心动过速及心室纤颤有效。 也可用于心肌梗死急性期以防止心室纤颤的发生。 【 不良反应 】 多在静脉注射剂量过大或过快时出现。 1中枢神经系统反应 嗜睡、头痛、视力模糊，过量可引起惊厥甚至呼吸抑制。 2心血管反应 偶见窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、血压下降，见于用药剂量过大时。 禁用于严重室内和房室传导阻滞者。 苯妥英钠（ 妥英钠既可抗癫痫，又可抗心律失常。 其药理作用及临床用途都不利多卡因类似，除能阻滞钠通道降低浦肯野纤维的自律性外，还能不强心苷竞争 K+，对强心苷中毒所致的室性心律失常是首选药，对心肌梗死、心脏手术、麻醉等原因引起的室性心律失常疗效丌如利多卡因。 美西律（ 心律）化学结构及电生理效应均不利多卡因相似，可口服用药。 其药理作用似利多卡因，属窄谱抗心律失常药。 临床常用于治疗或预防室性心律失常（如急性心肌梗死，二尖瓣脱垂， 长综合征、洋地黄中毒等）。 丌良反应常有胃肠反应及中枢神经系统反应，如震颤、眩晕、共济失调等。 心血管反应一般较少发生。 （三） 显阻滞钠通道这类药物的主要电生理作用是重度阻滞钠通道，明显抑制 流，降低自律性，抑制传导作用较强，对复极过程影响小。 近年报道这类药有致心律失常作用，增高病死率，应予注意。 普罗帕酮（ 律平）【 体内过程 】 口服吸收完全， 30分钟起效，首过效应明显。 2 3小时 作用达峰值，作用可持续 11小时。 主要经肝脏代谢， 99%以代谢物形式经肾脏排出， 为 药理作用 】 该药抑制 0 期及 4 期 流的作用强于奎尼丁，还有较弱的 受体阻断作用和钙通道阻滞作用。 1降低自律性 明显抑制 流，降低浦肯野纤维和心室肌细胞的自律性。 2减慢传导速度 可使心房、心室和浦肯野纤维的传导速度明显减慢。 3延长不应期 轻度延长 复极过程影响较奎尼丁弱。 4轻度抑制心肌收缩力。 【 临床用途 】 广谱抗心律失常药。 适用于室性、室上性心律失常及预激综合征伴心动过速者。 【 不良反应 】 常见的不良反应有恶心、呕吐、味觉改变、头晕等。 心血管反应有心律失常、房室传导阻滞、心功能不全、低血压等。 窦房结功能低下、严重房室传导阻滞、心源性休克者禁用。 低血压、肝、肾功能不良者慎用。 氟卡尼（ 卡尼用于治疗室性早搏、室性心动过速收到良好效果。 但已有治疗心肌梗塞后心律失常的报道，称氟卡尼引起病死率为对照组的 2倍。 故现认为氟卡尼及恩卡尼应保留用于危及生命的室性心动过速者，丌宜用于其他心律失常。 二、 类 萘洛尔（ 得安）【 药理作用 】 1. 降低自律性 阻断心肌 1受体，减慢窦房结、心房及浦肯野纤维 4 期自动除极化速率，降低自律性，减慢心率。 在运动和情绪激动时作用明显。 2. 减慢传导 具有膜稳定作用，减慢 0期流，使 0期除极化速率降低，减慢心脏传导速度 3. 延长不应期 治疗量缩短蒲肯野纤维的对延长 大剂量则相反，绝对延长 临床用途 】 这类药物适于治疗与交感神经兴奋有关的各种心律失常。 1. 窦性心动过速 由焦虑、甲状腺功能亢进、激动等交感神经兴奋而引发的窦性心动过速有明显疗效，可作为首选药。 2室上性心律失常 治疗心房颤动、扑动及阵发性室上性心动过速时，常与强心苷合用以控制心室频率。 3室性心律失常 对室性早搏有效。 对由运动或情绪变动所引发的室性心律失常效果良好。 较大剂量（ ）对缺血性心脏病患者的室性心律失常也有效。 其他 抗心律失常药有美托洛尔（ 阿替洛尔（ 纳多洛尔（ 吲哚洛尔（。 三、 类 类药物又称钾通道阻滞药，减少 K+外流，明显抑制心肌的复极过程，延长 对动作电位幅度和去极化速率影响小。 胺碘酮（ 胺碘呋酮）胺碘酮分子中含 2个碘原子，占其分子量的 【体内过程】 口服吸收缓慢，生物利用度约40。