临床医学技能操作手册

临床医学技能操作手册内容摘要：

过程不要咳嗽或深呼吸。 ，应注意随时夹闭橡胶管，以免空气进入心包。 15 ，第一次不宜超过 100200ml。 ，立即停止抽吸，并严密观察。 ，密切观察血压、呼吸、脉搏的变化。 十 四 、环甲膜穿刺术 【 准备 】 ： 穿好工作服，清洁双手，戴好口罩、帽子。 ：治疗盘，碘酒，酒精，局麻药，无菌手套，棉签，注射器， 18 号穿刺针。 、操作过程及可能的并发症，得到其认可。 【 操作 】 卧位，垫肩，头后仰，如不能耐受可取半卧位。 ：颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间为穿刺点。 ：皮肤常规碘酒、酒精消毒。 ，检查穿刺针是否通畅。 ：穿刺部位用 2%普鲁卡因局麻。 ，右手持穿刺针垂直刺入，注意勿用力过猛，出现落空感表示已进入喉腔，接 10ml 注射器，回抽有空气，或用棉花纤维在穿刺针尾部测试。 确定进入气管后，固定穿刺针。 【注意事项】 ，避免损伤喉后壁粘膜。 ，确定 针 尖在喉腔内才能注射药物。 ，注射速度要快，注射完毕后迅速拔出注射器及针头，以消毒干棉球压迫穿刺点片刻。 针头拔出以前应防止喉部上下运动，否则容易损伤喉部的粘膜。 ， pH 要适宜，以减少对气管粘膜的刺激。 ，干棉球压迫的时间可适当延长。 ，嘱患者勿紧张，一般均在 l2 天 内即消失。 十 五 、中心静脉穿刺术 【 准备 】 ： 仪表端庄，衣帽整齐。 ： 治疗盘内放皮肤消毒剂、镊子 1 把、棉签、 5ml 无菌注射器、 67 号针 头 1个、静脉穿刺包一个、纱布、无菌手套、 2%利多卡因、肝素盐水。 、操作过程及可能的并发症，得到其认可。 【 操作 】 （一）颈内静脉途径。 如需穿刺后插管，则选用右侧颈内静脉为宜。 患者头偏向左侧，头后仰，肩下垫一小枕，显露胸锁乳突肌。 该肌的锁骨头内缘与乳突连线的外侧即颈内静脉的位置。 2. 一般采用中间径路，以胸锁乳突肌三角顶点环状软骨水平定位为穿刺点。 以穿刺点为中心，常规消毒皮肤。 术者戴帽子、口罩和无菌手套。 选好穿刺点，以 2%利多卡因局部麻醉。 把穿刺针吸取肝素盐水约 5ml，16 排净空气。 左手绷紧穿刺点皮肤，用手持穿刺针在穿刺点进针。 进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准同侧乳头，指向骶尾外侧，针轴与额面呈 45176。 60176。 边进针边回抽血，抽到静脉血表明针尖位于颈内静脉。 进针深度 ，以针尖不超过锁骨为度。 当血液回抽和注入十分通畅时，固定好穿刺针位置，轻柔送入导丝。 缓慢退出穿刺针，压迫穿刺点。 用扩张器扩张皮下或静脉。 轻柔置入静脉导管，待导管进入颈内静脉后，边退导丝边插导管，退出导丝，回抽血液通畅用肝素盐水冲洗一次，连接三通输液。 最后用导管固定夹固定好，贴膜覆盖。 （二）锁骨下静脉途径 1. 患者取仰卧位。 穿刺肩下垫一小枕，头转向对侧。 穿刺侧之肩略上提、外展，使上臂三角肌膨出部变平，以利穿刺。 也可将床尾抬高，以利穿刺时血液回流，避免空气进入静脉发生气栓。 2. 以锁骨中点下缘 1cm 处为穿刺点。 以穿刺点为中心，常规消毒皮肤。 术者戴帽子、口罩和无菌手套。 选好穿刺点，以 2%利多卡因局部麻醉。 把穿刺针吸取肝素盐水约 5ml，排净空气。 左手绷紧穿刺点皮肤，右手持穿刺针在穿刺点进针。 针尖指向锁骨内侧端，与胸骨纵轴成 40176。 角， 与胸壁平面约成 15176。 角。 以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准，紧贴锁骨背面缓缓刺入，边进针边回抽血，抽到静脉血表明针尖位于颈内静脉。 进针深度成人47cm，儿童 13cm，当血液回抽和注入十分通畅时，固定好穿刺针位置，轻柔送入导丝。 缓慢退出穿刺针，压迫穿刺点。 用扩张器扩张皮下或静脉。 轻柔置入静脉导管，待导管进入锁骨下静脉后，边退导丝边插导管，退出导丝，回抽血液通畅用肝素盐水冲洗一次，连接三通输液。 最后用导管固定夹固定好，贴膜覆盖。 （三）股静脉途径。 下肢伸直稍外旋、外展。 ：先 摸出腹股沟韧带和股动脉搏动处。 在腹股沟韧带内、中 1/3 的交界处下方 2 横指（约 3cm）处，适在股动脉搏动内侧约 1cm 处，定为穿刺点。 选好穿刺点，以 2%利多卡因局部麻醉。 把穿刺针吸取肝素盐水约 5ml，排净空气。 左手绷紧穿刺点皮肤，用手持穿刺针在穿刺点进针。 针与皮肤呈 45176。 60176。 角，针尖指向对侧耳进针，缓缓刺入，边进针边回抽血，抽到静脉血表明针尖位于颈内静脉。 进针深度成人 47cm，儿童 13cm。 当血液回抽和注入十分通畅时，固定好穿刺针位置，轻柔送入导丝。 缓慢退出穿刺针，压迫穿刺点。 用扩张 器扩张皮下或静脉。 轻柔置入静脉导管，待导管进入股静脉后，边退导丝边插导管，退出导丝，回抽血液通畅用肝素盐水冲洗一次，连接三通输液。 最后用导管固定夹固定好，贴膜覆盖。 【注意事项】 ，以防感染。 ，每天暂停输液时，用 %枸橼酸钠生理盐水 12ml 或肝素稀释液 2ml 注入硅胶管进行封管。 ，潮湿后要立即更换，并按正确的方法进行消毒。 十 六 、 静脉切开术 【 准备 】 ： 穿工作服，戴好口罩、帽子，洗净双手。 ： 无菌静脉切开包，清洁盘及常规消毒用品，输液器材，局部麻醉用品，胶17 布等。 ：一般选择四肢表浅静脉切开，最常用的是内踝前或卵圆窝处大隐静脉。 以内踝前大隐静脉切开为例。 【 操作 】 ，术侧下肢外旋，静脉切开部位皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，用普鲁卡因或利多卡因作局部麻醉。 3cm 处，横形切开皮肤，长约 2－。 ，将静脉挑出并在静脉下穿过细丝线 2 根，用 1 根先结扎静脉远侧端，暂不剪断丝线，留作安置导管时作牵引用。 脉提起，用小剪刀在静脉壁上剪一“ V”型切口，以无齿镊夹起切口上唇静脉壁，将静脉切开导管快速插入静脉腔，深约 5cm，结扎近侧丝线，并将导管缚牢。 将备好之输液器接头与导管连接，观察液体输入是否畅通及有无外渗。 ，缝合皮肤切口。 用 1 根皮肤缝线环绕导管结扎固定，以防滑脱。 外用无菌敷料覆盖，胶布固定。 ，注重无菌操作。 【注意事项】 1．切口不可太深，以免损伤血管。 2．分离皮下组织时应仔细，以免损伤静脉。 3．剪开静脉壁时，剪刀口应斜向近心端，且不可太深，以免剪断静脉。 4．静脉 切开导管插入静脉前，应用无菌生理盐水冲洗干净，并充满液体，以防空气窜入。 5．注意无菌技术，慎防感染。 导管留置时间一般不超过 3d，如系硅胶管，留置时间可稍长。 如无禁忌，可每日定时用小剂量肝素溶液冲洗导管。 若发生静脉炎，应立即拔管。 十 七 、 开放性伤口的止血与包扎（下颌伤） 【 准备 】 ： 穿工作服，戴好口罩、帽子，洗净双手。 ： 消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、外用生理盐水、 75%酒精、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、三角巾、胶布等。 【 操作 】 ：除去下颌伤口周围污垢 油脏物，用外用生理盐水清洗创口及周围皮肤。 ：用 75%酒精棉球，自伤口处向周围消毒，必要时还可用双氧水清洗。 ：用消毒纱布压迫止血，再用一块或二块纱布或棉垫覆盖伤口。 3 指宽带状，放于下颌伤口敷料处。 ，长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字。 (或用绷带包扎：一手持绷带放于下颌伤口敷料处托住敷料，一手将绷带经耳部、颞部向上经头顶，环绕至另一侧经颞部、耳部至下颌，如反复绑扎 4 至 5 圈，当绷带绕至颞部时进行反折，使绷带成水平环绕，经额、颞、 耳部、枕部，如此环绕包扎 4 至 5 圈固定。 ) 【注意事项】 ，采取急救措施。 ，如清除伤口周围油污，局部消毒等。 ，没有无菌敷料则尽量应用相对清洁的材料，如干净的毛巾、布类等。 18 ，打结或固定的部位应在肢体的外侧面或前面。 十 八 、脊柱损伤的搬运 【 准备 】 ： （ 1） 明确 脊柱损伤 的 判断 方法： ①从高空摔下，臀或四肢先着地者；②重物从高空直接砸压在头或肩部者；③暴力直接冲击在脊柱上者；④正处 于腰弓背时受到挤压力；⑤腰背部的脊椎有压痛、肿胀，或有隆起、畸形；⑥双下肢有麻木，活动无力或不能。 （ 2） 明确 脊柱损伤搬运原则 ： 保持脊柱伸直位严禁弯屈。 ：可就地取材 ， 木板床或硬质平板担架。 【 操作 】 、土方等压住，不能硬拉暴露在外面的肢体，以防加重血管、脊髓和骨折的损伤。 立即将压在伤者身上的东西搬掉。 ，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣报等物固定。 2~3 人并排在患者一侧，同时分别抬 住头肩（ 1 人）、腰臀（ 1 人）及双下肢（ 1 人），一齐将患者平移至担架上、 模板或门板上，身两侧用枕头、转头、衣物塞紧，固定脊柱为正直位。 ，使伤员不能左右转动、移动。 ，冲洗创口，止血、包扎。 【注意事项】 、脊髓损伤时，应立即按脊柱骨折要求急救。 、担架、门板，不能用软床。 禁止 1 人抱背，应 2～ 4 人抬，防止加重 脊柱、脊髓损伤。 ，两上肢贴于腰侧，并保持伤者的体位为直线。 、腰、腹部 损伤时，在搬运中，腰部要垫小枕头或衣物。 十九 、 心肺复苏（单人） 【 准备 】 （ 1） 意识完全丧失 ； （ 2） 判断患者颈动脉搏动：术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处 ； （ 3） 呼吸停止：通过看、听、感觉（看：胸部有无起伏；听：有无呼吸音；感觉：有无气体溢出）。 三步骤完成，判断时间不超过 10 秒钟。 立即呼救，寻求他人帮助。 确认心脏骤停后，可试做锤击复律，从 2025cm 高度向胸骨中下 1/3 交界处锤击 12 次。 若患者能立即恢复脉搏与呼吸，不应继续锤击。 已证实室速者不应锤击，以防锤击后转为心室颤动。 【 操作 】 （ 1） 将床放平，如果是软床，胸下需垫胸外按压板，将患者放置于仰卧位； （ 2） 取下活动义齿。 如果有明显呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，保持呼吸道通19 畅； （ 3） 采用仰头抬颏法 ： 一手置患者前额用力加压，使头后仰，尽量提高颏部，使下颏尖耳垂连线基本与平地垂直。 （ 1） 术者以置于患者前额的手的拇指与食 指捏闭患者鼻孔； （ 2） 口对口用力吹气，确保胸廓能看到抬起即可，送 气时间为 1 秒 以上 ，呼气时松开。 （ 1） 按压部位：胸骨中下 1/3 处。 （ 2） 按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。 胸外按压时，肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。 按压时，手掌掌根不能离开胸壁。 （ 3） 按压幅度：使胸骨下陷 45cm，而后迅速放松，反复进行。 （ 4） 按压时间：放松时间 =1： 1 （ 5） 按压频率： 100 次 /分 ； 胸外按压 ： 人工呼吸 =30： 2 操作 5 个循环后再次判断颈动脉搏动及呼吸，判断时间不超过 10 秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持；如颈动脉搏动及呼吸未恢复，继续上述操作 5 个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。 【注意事项】 1 秒，潮气量以能够观察到胸廓起伏为准。 、过猛，以免造成肋骨骨折；也不宜过轻，会导致效果不好。 （如必要时的心内注射，做心电图），停止按压不要超过 15 秒。 二十 、除颤术 【 准备 】 品准备 ：除颤器 1 台、导电糊（或生理盐水纱布）。 ，必要时遵医嘱给予 药物以提高室颤阈值。 【 操作 】 ，去除患者身上所有金属物品，解开衣扣与腰带，充分暴露除颤部位；告知周围人员不要直接或间接与患者接触。 ，涂抹均匀。 ，能量选择正确，一般首次能量给予 200J。 （左侧腋前线第 5～ 6 肋间）和心底（胸骨右缘第 2 肋间）部，胸壁与电极应紧密接触，以减少 窖和电阻，保证除颤效果。 ，使电极板紧压皮肤。 ，确定为室颤，即需要除颤确认他人离开患者，床边没有金属物接触，操作者两臂伸直固定电极板，使自己的身体离开板缘充电至所需能量后，两手拇指同时按压放电按钮，电击除颤。 ，了解除颤效果，如心电示波为窦律，表明抢救成功，否则除颤无效，可重复电击（或使用药物），并可提高电击能量，最大量可增至 360J，两次除颤之间充电需 10s，此时对患者继续实施抢救。 20 ，协助患者取适宜体位并卧床休息，整理床单。 ，安慰患者，告知 2h 内避免进食，以免恶心、呕吐。 ，将除颤器置于该患者床旁充电备用，以备再次使用。 ；如使用导电糊要用纱布将电极板擦净，将纱布放入医疗垃圾筒内。 ；在重症护理记录单上记录除颤时间，所选能量、除颤效果（心律、意识）等，并签全名。 【注意事项】 ，应坚持心脏按压或用药，先用 1%肾上腺素 1ml 静脉推注， 3～ 5分钟后可重复一次，使细颤波转为粗波后，方可施行电击除颤。 ，勿留缝隙 ， 以免 发生皮肤烧灼。 （ 3～ 10 分钟内）所致的心跳骤停，宜先用利多卡因 100mg 静注。 二十 一 、 气管插管术（明视经口气管内插管法） 【 准备 】 ：麻醉喉镜、带。