医疗机构校验申请书-广东省网上办事大厅

医疗机构校验申请书-广东省网上办事大厅内容摘要：

技术人员数 其他技术 ： 人 员 数 行政后 勤 ： 人 员 数 中医 医生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 西医 医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 中药 人员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 西药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 检验 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士 护理 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 放射 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 口腔 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 其他 卫技 人员 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其中： 营养士 其他中医 其他初级卫技人员 其中： 中医学徒 一技之长 研究 人员 研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学 人员 教 授 副 教 授 讲 师 助 教 人 员 情 况 附表 1442 管 理 人 员 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 无职称人员 工程技术人员 高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员 财会人员 高级会计师 会 计 师 助理会计师 会计员 其他人员 高级职称： 中 级 职 称： 工 人： 康复治疗人员： 乡村医生： 村卫生员： 附表 145 仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量 大 型 仪 器 设 备 （ 1）伽玛刀 （ 12）腹腔镜（手术用） （ 2）核磁共振成像仪（ MRI） （ 13）碎石机 （ 3）全身 CT （ 14）彩色多普勒成像仪 （ 4）头部 CT （ 15）自动生化分析仪（ 10 万元以上） （ 5）钴 60 治疗机 （ 16）血液透析机 （ 6）加速器 （ 17）环氧乙烷消毒设备 （ 7） 500mA X 光机 （ 18） PET （ 8） 800mA X 光机 （ 19） X 到 （ 9） 1000mA 以上 X 光机 （ 20）超高速 CT（ UFCT） （ 10） r 照相机 （ 21）眼科准分子激光治疗仪 （ 11）体外循环机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 附表 14— 6 上一年度业务工作概况 服 务 量 门诊治疗 人 次 急诊诊疗 人 次 入 院 人 次 出 院 人 数 平均开放 床位数 实际占用总床日数 实际开放总床日数 出院者占用总床日数 床位周转 次 数 出院者平均住院日 床位使用率（ %） 家庭病床 （张） 出诊人次 收入 来源 （万元） 国家拨款 业务 收入 业务 补助 专项 补助 集 资 捐 款 贷 款 其它 经常性拨款 专款 门诊 收入分类（万元） 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 住院 收入分类 （万元） 药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他 支 出 人 员 开 支 药品 购置 设备 购置 消耗 品 购置 维修 大型 仪器 折旧 其他 基本工资 资金补贴 离退休人员经费 （万元） 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 计算机 应 用 □ 门诊病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首页管理 □ 医疗统计 □ 病房医嘱管理 □ 药品管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理 □ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他 附表 14— 7 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验登记 提交的文件、证 件 1. 《医疗机构校验申请书》 2. 校验期内（上一年度或三年度）医疗机构工作总结 3.《医疗 机构执业许可证》正、副本及《广东省医疗机构诊疗科目核定表》复印件 4. 医疗机构业务用房产权证明或使用证明复印件 5. 消防验收合格证明复印件 6. 《排放污染物申报登记注册证》或其它环保验收合格证明复印件 7. 《医疗废物、废水集中处理协议书》复印件 8. 校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况 9. 校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及医疗卫生技术人员违法违规执业及其处理情况说明 10. 特殊医疗技术项目开展情况说明 11.《母婴保健技 术执业许可证》（有开展母婴保健技术服务的提交） 12．《辐射安全许可证》 13. 医疗机构科室、床位、人员情况一览表（分为医、护、技）及与一览表对应的卫生技术人员资格证、执业证和中高级职称证复印件 医疗机构申 请校验意见 法定代表人 年 月 日 上级主管部门 （设置单位） 签署意见 年 月 日 审查（调查核 实）人员意见 签字 年 月 日 附表 14— 8 校验结论登记事项 年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 校验机关 （章） 经办人 （签名） 处室领导意见 签字： 年 月 日 主管局领导核批 签字：。