医院电子病历系统解决方案

医院电子病历系统解决方案内容摘要：

7 成 (即实现与 HIS 系统之间的信息交互 )；实现门急诊检查检验、住院检查检验单开立之后与医技系统、检查检验系统之间的集成管理 (即实现与 LIS、 PACS 系统之间的信息交互和共享 )。 3) 医疗信息的时效性以及有效性管理功能要求： 根据卫生部关于电子病历书写规范的要求，要实现病历书写的时效性控制，病历书写过程中对于各种必须项的管理，支持各种专用的医学术语和常用的医学表达式、符号的输入，支持各种修改痕迹的保留、对比等，同时要支持能自动根据患者的疾病审核需要填写的信息如自动提 示报卡、匹配的临床路径等。 4) 医疗过程质量的电子化监控和管理的功能要求： 实现系统自动监控未按照管理部门设定的病历时效进行书写的病历，严格控制病历的书写时间，对于未及时按照要求完成的病历自动锁定，由管理部门审核并解锁后方可继续书写，并生成相关的统计报表，统计各个科室病历的完成情况。 5) 医疗质量后期统计和分析的功能要求： 实现根据前期的临床过程自动生成各种病历质量的统计报表，并实现对病案首页或者病历的数据检索和统计分析，辅助临床医师进行学习、教学和科研工作。 6) 电子病历的区域共享和远程借阅的功能要求：实现电子病历与电子 健康档案之间的接口建设，实现电子病历向电子健康档案上传诊疗信息，实现患者转诊时各医疗机构之间病历的远程借阅和查看过程。 概括来说，电子病历主要包括以下功能： 医院电子病历建设方案 合肥易康达医疗卫生信息科技有限公司 8 以上电子病历的基本 功能模块 ，主要适用于西医电子病历，而针对中医电子病历，除具备以上内容，具备西医电子病历的所有内容外，还具有其他西医所不具备的中医特色内容 ： 1. 中医病历包括了四诊 (望闻问切 )、辨证、立法、处方以及西医检查和诊断，包括了现代医学的诊疗信息，同时包括了中医辨证论治的诊疗信息； 2. 中医电子病历具有西医的所有内容，另外又增加了中医的诊 断信息、发病气节、舌象脉象等 信息 ,并且要有关于舌诊、脉诊常见的 症状、状态 描述，并设计成可供选择的条目，方便医生病历的录入 ； 3. 中医病历中较西医病历的信息量大，既包括西医的诊断、鉴别诊断，同时也包括了中医诊断、辨病辨证依据、中药处方信息等，病历信息更完整 ；而中医的 辨病辨证依据 (辩证论治 )是中医的核心思想，在中医电子病历系统中要能完整的体现着部分内容，而且《中医电子病历书写规范中》 要求临床医生能够应用中医的辩证论治理论来记录和分析病人的病情，而且要贯穿于病人整个的治疗过程中 ,并且规范中指出 中医电子病历系统要以辨证 论治的思想为基础，参阅各种文献，预先设计有大量的辨证论治模板，可供临床医生使用，以减少医生查阅文献的时间、加快病历书写速度，进而提高其辩证论治水平。 4. 中医病历具有专用的 病名 、词汇、术语，非西医常用的白话文描述 ， 如中医独有的病名，医院电子病历建设方案 合肥易康达医疗卫生信息科技有限公司 9 胸痹、关格等；中医基础理论名词，如阴平阳秘、阴阳消长等；中医治法名词，如寒者热之、热者寒之、泻南补北、培土生金等； 因此在电子病历建立的过程中，要尽量建立这些标准化的中医术语，满足中医病历书写的要求 ； 5. 建立中医电子病历时，病历中关于疾病诊断的描述要更加详实，既要描述疾病又要描述疾病相关 的症型，即常说的疾病诊断和证候诊断两类，而西医诊断只有疾病诊断这一类。 在中医诊断方面，国家颁布了中医病证分类与代码 (国标 GB/T156571995)的国家标准，详细描述了中医的疾病和征候诊断，没用完全采用国际疾病分类代码 ICD9/10。 而西医诊断采用的是统一国际疾病分类代码，即 ICD9/10。 因此，在中医电子病历系统中 既要有西医疾病诊断，又要有中医的疾病诊断，并且系统要能自动根据所选择的诊断区分疾病诊断、证候诊断并标记。 6. 中医的电子病案首页也与西医建立不同，它具有西医所有的内容，同时又增加了中医的特色 诊断信息 ，内容较西医更加丰富。 7. 中医的处方也与西药的处方建立不同， 中医处方的特点是使用复方。 复方通过配伍增强了治疗作用，又消除了副作用。 在中医电子病历的医嘱处理功能设计上要充分考虑中医处方的特点，既要建立组方、成方模板，又要结合中医处方的特点提供处方的味数、剂数、总重量 以及 煎方的灵活处理功能；提供中医经典处方、科研处方、协定处方等具有中医特色的维护模板；提供中医处方的十八反、十九畏的模板等。 五、 电子病历应具备的基本功能特点 ? 采用直观的界面风格，简单易用 ，病历书写支持 所见即所得的模式； ? 病历编辑器是 通用 的可共享的 病历编辑器，编辑的病历模板应可被其他系统所识别，为将来区域化电子病历共享打下基础； ? 病历录入时采用结构化的录入，在处理过程中，采用结构化的处理，数据存储要以卫生部规定的 xml 结构存储，变异将来建立数据仓库，实现数据挖掘； ? 多种方式支持病历快速录入，既要能实现自由语言的灵活录入，不限制医生的表达形式，同时也要能建立个人 /科室 /全院示范性模板提高录入效率，录入过程中药支持医学专业术语词汇、支持医学表达式，支持图形化插入、表格插入，以及各种医学常用特殊符号的快速录入，支持数值合法化、必须项的审核； ? 病 历录入时，要支持自动根据性别屏蔽男性或者女性疾病或者男性患者中不应出现的女医院电子病历建设方案 合肥易康达医疗卫生信息科技有限公司 10 性体征； ? 能自动根据疾病提示需要上报的疾病报卡和匹配的临床路径信息；。