医院感染制度汇编

医院感染制度汇编内容摘要：

《医院消毒技术规范》 2. 拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干。 （七 .） 感染管理科每季度对消毒隔离（环境、物品、医护人员手卫生、消毒液等）、消毒药械、一次性无菌医疗用品、污物污水等进行检查。 监测员记录本感染管理科每季度检查一次，发现问题及时与科室沟通并提出改进措施。 将医院消毒隔离管理纳入科室考核范围。 二、 医院感染重点部位的预防措施 各临床科室应加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染等。 （一 .） 呼吸机相关肺炎的预防措施 1. 气管插管及吸痰时的 无菌操作； 2. 限制插管的留置时间； 3. 采用无创通气； 4. 重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换 1～ 2 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。 5. 吸氧和雾化治疗采用无菌水； 6. 采取必要的隔离防护，如医护人员操作及护理时必须戴口罩、手套； 7. 避免使用抗酸药和 H2 受体阻滞剂，防止因碱化胃液后胃内菌群失调，胃内细菌反流，误吸入肺，引起感染。 8. 麻醉时用的所有侵入性器械必须无菌； 9. 麻醉师在进行侵入性气管、静脉、硬膜外操作护理时必须戴手套和口罩，用于气管插管的 一次性过滤器（单个病人使用）能有效预防由于通气设备引起的微生物在病人间的传播； 10. 术前物理治疗可预防慢性呼吸道疾病患者术后肺炎的发生。 11. 无菌吸痰操作，并注意合适的间隔时间； 12. 呼吸机和其它器械的正确清洗和消毒； 13. 物理治疗有助于分泌物的引流。 14. 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去 15. 定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在 4 小时内获得抗菌药治疗， 72 小时无效重复病原学检查。 16. 有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。 （二 .）导尿管相关尿路感染预防 1. 进行留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。 2. 置管前。 严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。 仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。 根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。 对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。 告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。 医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。 严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。 正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。 充分消毒尿道口，防止污染。 要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。 男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。 女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。 导尿 管插入深度适宜，插入后，向水囊注入 10— 15 毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。 置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。 妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。 保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。 应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。 清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。 留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。 留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。 不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。 应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。 留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。 患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。 长期留置导尿管患者，不宜频繁更 换导尿管。 若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。 患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。 每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。 对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。 医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。 （三、）外科手术部位感染预防要点 ，特别是其中工作人员管理、清洁与消毒、 特殊感染手术终末消毒措施、预防用药的原则、医疗废弃物的管理。 ，采取有效措施逐步降低感染率。 3 手术前。 尽量缩短患者术前住院时间。 择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。 有效控制糖尿病患者的血糖水平。 正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。 术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。 再用皮肤消毒剂进行术前皮肤准备， 消毒前 要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，次序从中央到周围。 准备区域必须足够大，包括整个切口和邻近的皮肤，足以供外科医生手术而不接触未消毒的皮肤。 病人必须覆盖无菌手术巾，除手术区和需要麻醉用药且麻醉维持的区域外，所有部位均应覆盖无菌手术巾。 如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。 如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前 30 分钟 — 2 小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。 需要做肠 道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。 有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。 手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。 参与手术的所有人员必须执行外科手消毒。 手术人员必须戴无菌手套，手套被刺破危险高的手术，如全关节置换术，应戴双层手套。 对已知携带血源传播的病原体如 HIV、 HBV、 HCV 的病人手术时也建议戴双层手套。 如手套意外刺破，应立即更换。 进入手术室的所有人员必须 穿手术衣，穿上手术衣后仅限于在手术区活动。 进入手术间的每一个人应戴外科口罩，并完全遮住口和鼻。 在进行有血液污染高度危险的手术时应穿防水手术衣或围裙。 重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。 保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。 避免不必要的走动和交谈。 保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。 若手术时间超过 3 小时 ，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于 1500 毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。 手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。 术中保持患者体温正常，防止低体温。 需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。 冲洗手术部位时，应当使用温度为 37℃的无菌生理盐水等液体。 对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。 医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。 为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。 术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。 外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。 （四）导管相关血流感染预防与控制 ，持续改进，有效降低感染率。 严格执行无菌技术操作规程。 置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。 置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。 严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。 置管过程中手套污染或破损应当立即更换。 置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。 选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。 采用卫生行政部门批准的皮肤消 毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。 消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。 皮肤消毒待干后，再进行置管操作。 患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。 应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。 应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。 更换间隔时间为：无菌纱布为 1 次 /2 天，无菌透明敷料为 12 次 /周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。 医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。 保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用 75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。 如有血迹等污染时，应当立即更换。 告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。 在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的 24 小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。 外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防 导管内血栓形成。 严格保证输注液体的无菌。 紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在 48 小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。 怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。 必要时应当进行导管尖端的微生物培养。 医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。 导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管 2020 年 8 月 修订 三 、医务人员手卫生规范 （一 .） 术语和定义 1. 手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2. 洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 3. 卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 4. 外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。 5. 常居菌：能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的磨擦清除。 如凝 固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。 一般情况下不致病。 6. 暂居菌：寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。 直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。 7. 手消毒剂：用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯已定、碘状等。 8. 速干手消毒剂：含有醇类和护肤成分的手消毒剂。 包括水剂、凝胶和泡沫型。 9. 免冲洗手消毒剂：主要用于外科手消毒，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。 包括水剂、凝胶和泡沫型。 10. 手卫生设施：用于洗手与手消毒的设 施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。 （二 .） 手卫生的管理与基本要求 1. 制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。 2. 定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。 3. 加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。 4. 手消毒效果应达到如下相应要求： . 卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤ 10cfu/cm2。 . 外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤ 5cfu/cm2。 （三 .） 手卫生设施 1. 洗手与卫生手消毒 设施 . 设置流动水洗手设施。 . 手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门配备非手触式水龙头。 .。