医疗工伤生育保险政策解读

医疗工伤生育保险政策解读内容摘要：

计划生育手术医疗费用定额补助： 放置宫内节育器补偿标准为 250元； 取出宫内节育器补偿标准为 150元； 避孕药皮下埋植（取出）术补偿标准为 150元； 绝育手术补偿标准为 2020元，复通手术补偿标准为 2020元； 计划生育人流手术补偿标准为 350元。 生育津贴： 按参保人员上年度本人月平均缴费基数（ 30天算）顺产 98天，难产增加 15天，多一胎增加 15天。 营养费： 按参保人员上年度月平均缴费基数 12个月 3% （四）男职工参加生育保险，配偶没有任何收入来源，则男职工 享受生育医疗费用的 50%。 （五）以灵活就业人员参加职工养老、医疗保险的女职工， 其生育医疗费用和产前检查补助费用由职工医疗保险基金支付。 要求：生育前参加职工医疗保险要达至连续缴费一年以上方可 享受待遇，有中断缴费的不能享受。 10月起江苏所有职工全享生育保险  从 10月 1日起全省将正式施行新的 《 江苏省职工生育保险规定 》 ，新规最大的亮点就是将所有用人单位和职工都纳入生育保险的覆盖范围，包括在苏就业的外国人。 也就是说，今后无论你在哪个单位工作，都可以享受相同的生育保险待遇了。 生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。 变化 1 覆盖范围扩大了  【 包括个体工商户雇工在内全享受 】  1999年省政府颁布的 《 江苏省城镇企业职工生育保险规定 》 ，规定生育保险的覆盖范围是城镇各类企业和与之形成劳动关系的劳动者。 新规将覆盖范围扩大到本省行政区域内包括机关、企业、事业单位、社会组织、有雇工的个体工商户在内的所有用人单位及其职工。 变化 2 缴费比例调整了  变化 2 缴费比例调整了  【 不设上限，缴费比例不超过 %】  生育保险费用由企业缴纳，职工个人不需缴费。 新规明确，用人单位按照本单位职工工资总额的一定比例缴纳生育保险费，缴费比例一般不超过 ％。 超过 %的，需报省政府批准。 原政策规定缴费比例一般为 %%，最高不超过 1%。  此外，针对目前各地生育保险政策不统一、待遇标准差异较大、基金各自封闭运行的现状，新规明确，生育保险实行设区的市统筹，逐步实行省级统筹。 变化 3 男职工也享受了  变化 3 男职工也享受了  【 护理假期间，男职工也享生育津贴 】  原政策规定女职工在生育或流产时，可以享受生育津贴。 新规明确，职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假，假期期间按规定享受生育津贴。 规定明确，女职工生育，享受 98天的生育津贴。 并对难产、生育多胞胎、流产、引产等各种不同情况享受生育津贴的期限作出规定，其中难产的，增加 15天的生育津贴；生育多胞胎的，每多生1个婴儿，增加 15天的生育津贴。 职工流产、引产或实施计划生育手术，可以享受 298天的生育津贴。   另外， 《 规定 》 还明确，凡符合 《 江苏省人口和计划生育条例 》 晚育规定生育的，女职工增加 30天的生育津贴，也就是说，晚育女职工可享受 128天的生育津贴。 同时，新增规定，男职工护理假期间可享受 10天的生育津贴。  不过，晚育假只能享受一次。 不管是“双独”还是“单独”生二孩的，都不会再有晚育假，即女方是98天的产假和生育津贴，不再延长 30天。 同样，男方也没有护理假了。 ■ 热点问答 生育医疗费用如何报销。  “职工只要没有特殊要求，生育或实施计划生育手术时，基本就可以做到自己不花钱。 ”参保职工在二级及以下医疗机构生育和实施计划生育手术的医疗费用，符合生育保险规定的，由生育保险基金全额支付。  新规还明确，生育医疗费用实行按单元、病种付费，由社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构直接结算，改变了原来职工“先垫支后报销”的传统做法。 职工在产假或者休假期间按照以下标准享受生育津贴  （一）生育的，享受 98天生育津贴，其中难产的，增加 15天生育津贴；生育多胞胎的，每多生育 1个婴儿，增加 15天生育津贴；晚育的，增加 30天生育津贴；  （二）妊娠不满 2个月流产的，享受 20天生育津贴；妊娠满 2个月不满 3个月流产的，享受 30天生育津贴；妊娠满 3个月不满 7个月流产、引产的，享受 42天生育津贴；妊娠满 7个月引产的，享受 98天生育津贴；  （三）实行输卵管结扎手术的，享受 21天生育津贴；实行输精管结扎手术的，享受 7天生育津贴；  （四）实行输卵管复通手术的，享受 21天生育津贴；实行输精管复通手术的，享受 14天生育津贴；  （五）放置或者取出宫内节育器的，享受 2天生育津贴；  （六）符合国家和省有关规定享受护理假的，享受 10天生育津贴。  生育或计划生育手术，参保人基本不花钱 拿到的生育津贴低于原工资标准，怎么办。  新规明确，生育津贴是职工在产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿，按照职工产假或者休假天数计发，计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以 30。 若职工享受的生育津贴低于原工资标准，怎么办。 新规首次予以明确，“低于其产假或者休假前工资的标准的，由用人单位予以补足；高于其产假或者休假前工资的标准的，用人单位不得截留。 ” 连续缴费不满十个月的，还能享受吗。  针对各地生育保险等待期期限长短不一，管理办法不同的问题，为切实保障参保职工和用人单位的合法权益，新规明确，职工分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时，用人单位为其连续缴费不足 10个月的，职工的生育医疗待遇由生育保险基金支付；生育津贴和一次性营养补助在用人单位连续缴费满 10个月后，由生育保险基金支付。 职工未就业配偶如何享受生育保险待遇。  新规明确，职工未就业配偶按照职工参保地规定的生育的医疗费用标准的 50％享受生育保险待遇。 同时还规定，职工未就业配偶参加城乡居民医保的，应当按照基本医疗保险的规定享受相应的生育医疗待遇，生育保险不再重复支付其待遇。 哪些费用不能报销。  为规范生育保险支出管理，防止基金被侵占和挪用，新规还明确了生育保险基金不予支付的费用，包括不符合生育保险支付范围和标准的、未经批准在非定点医疗机构就医的（急诊、抢救的除外）、不符合国家和省计划生育政策规定的、应当由医疗保险和公共服务项目支出的费用以及在国外和港澳台地区发生的医疗费用等。 2020年医保二项新业务解读 2020年二项创新工作的目标 金坛市 职工医疗 保险 “总额预算控制付费 ” 引导医院强化内部管理，减少过度医疗，减少资源浪费，解决看病贵 “异地联网结算 ” 方便百姓就医， 解决看病难 “被征地农民参加职工医保” 让他们享受改革成果， 解决因病致贫 一、“总额预算控制付费 ”支付方式改革 简 介 多年来，我市医保不断创新医疗保险支付方式改革，通过探索集团购买医疗服务，成功实施了尿毒症参保患者门诊免费血液净化治疗、精神病参保患者住院免费治疗等多项支付方式改革。 2020年 7月 1日金坛市又出台了 《 关于公布金坛市职工 基本医疗保险 定点医疗机构住院医疗费用结算标准等事项的通知 》 对市人民医院和市中医医院实施“总额预算控制付费” 加“多项指标考核决算”相结合的新模式。 即“ 1+X结算模式”， 它定点医疗机构根据不同的分类，分别按服务单元和床日费用相结合的标准结算， 以此引导医疗机构强化管理，减少过度医疗现象发生，控制费用总量，减轻患者负担，用较低的筹资标准取得了较高的保障水平。 （一） “总额控制结算” “ 1+X“结算模式 一、预算总额指标共同协商科学合理 预算总额由医疗机构和医保中心共同将医疗机构近几年医疗费用数据进行汇总综合分析，结合周边实际，经双方沟通确立年度总额指标，再将指标分解到月。 指标确立后采用 “ 总额控制、决算浮动、节约奖励 ” 的原则。 每月结算费用时，在月度指标之内的按实结算，高于月度指标的按月度指标结算，年底根据考核情况进行总决算。 二、为确保参保人员合理医疗需求，防止因总额控制推诿病人，转嫁医疗费用增加患者负担，建立了多项指标考。