20xx医院感染管理相关制度

20xx医院感染管理相关制度内容摘要：

责： 一、 根据医院感染管理工作总体计划， 负责本科室医院感染管理的各项工作； 结合本科室 实际， 制定本科室医院感染管理制度，并组织实施。 二、定时参加医院感染管理科组织的临床科室医院感染管理小组会议，并及时将会议相关情况在本科室传达。 根据医院感染管理委员会和感染管理科布置的各项任务开展工作。 做好上情下达和下情上传，及时发现、反应科室医院感染方面的问题。 三、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积 极协助调查， 妥善救治患者。 四 、发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。 做好感染病例的登记，并于 24 小时内 通过医院内网住院医师站系统中的医院感染病例报告网络上报。 五、组织对本科室医院感染管理质量进行定期检查，及时发现问题并进行整改，持续质量改进。 六 、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。 七、 负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确； 执行分级管理原则。 护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱 ，观察病人用药后的反应，必要时向 主管 医师报告。 八、 组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 九、 负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 十、 保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员 、 卫生人员、配膳员 的 卫生学管理，定期培训。 温州市中医院感染管理科规章制度 10 临床 科 室医院感染监控 医师职责 一、 积极协助医院感染管理专职人员开展工作，协调专职人员与病区医、护、患者之间关系。 二、督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。 三、熟练掌握医院感染诊断标准，参 加本科医院感染病例会诊， 督促主管 医师对患者 及时正确地进行相 关微生物学 标本采集送检。 四、积极配合感染管理专职人员工作 ，及时参加医院感染管理会议 ，反馈和上报有关信息。 五、向本科室人员宣传医院感染 相关 知识，有关感染管理规章制度，接受本科室人员的技术咨询。 六、协助 本科 医师对感染患者进行治疗，掌握 抗菌药物 使用情况，实施 临床 合理使用 抗菌药物。 七、参与科室内多重耐药菌的监测，掌握多重耐药菌知识，督促科室内多重耐药菌的预防控制措施的执行。 八、 与科室感染 监控 护士相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好 医 院感染预防和 控制 工作。 温州市中医院感染管理科规章制度 11 临床 科 室医院感染监控护士 职责 一、积极协助医院感染管理专职人员开展工作，协调专职人员与病区医、护、患者之间关系。 二、积极配合感染管理专职人员工作 ，及时参加医院感染管理会议 ，反馈和上报有关信息。 督促医院感染管理各项规 章 制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。 三、负责 或指导科室环境卫生学监测、 医院感染微生物标本的收集， 做到及时、正确的送检。 四、实施消毒隔离工作制度，指导卫生员工作。 五、配合感染监控医师工作，共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。 六、配合 医院感染 专职人员进行有关宣传教育，接受科内人员咨询。 七、 根据医院感染制度，对科室卫生保洁人员、陪护、家属等进行卫生学和医院感染相关知识的培训。 八、协助科室内多重耐药菌的预防和控制措施的执行。 九、 保管和整理好医院感染 管理 有关资料，并负责保密。 温州市中医院感染管理科规章制度 12 临床医师医院感染管理工作职责 一、严格执行手卫生制度、医院感染管理制度、医疗废物管理等医院感染管理的各项规章制度。 二、 严格执行无菌技术操作 规程 ，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 三、掌握抗菌药物临床合理应用原则，执 行本院的抗菌药物合理使用管理制度。 四、掌握医院感染诊断标准。 及时发现和报告医院感染病例，诊断或疑似医院感染病例应于 24 小时内 通过医院内网住院医师站系统中的医院感染病例报告网络 上报医院感染管理部门。 发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。 发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。 五、发现医院感染病例，及时正确的送检病原学标本，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。 六、掌握多重耐药菌概念、预防和控制措施，并及时实施。 七、协助医院感染管理科实施现患率调查、目标性监测等项目。 八、积极参加医院感染管理相关的培训和学习，完成所要求的学时。 九、掌握职业防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤等职业暴露。 温州市中医院感染管理科规章制度 13 护士医院感染管理工作职责 一、病房医院感染管理： 1. 病人出院或转科床单位要做好终末消毒。 2. 传染病及特殊感染的病人要相应隔离。 3. 生活垃圾、医疗垃圾分开（生活垃圾用黑色袋、医疗垃圾用黄色袋）。 4. 拖把分开固定悬挂，分区使用。 5. 不在病房内清点脏被服。 二、治疗室、换药室的管理： 1. 每半年监测紫外线灯管的使用强度，小于 70μ W/cm2应予更换，每支 紫外线灯管使用应有累计时间记录。 2. 体温表用 2020mg/L 含氯消毒液二道法消毒。 3. 呼吸机管道、雾化器、湿化瓶、湿化液按规范要求清洗、消毒、更换。 4. 使用中的消毒液应定期测定浓度，及时更换。 5. 碘伏、酒精等消毒液密闭保存，使用中的容器每周更换 2 次，戊二醛消毒液至少 2 周更换一次，要求有明显标志。 6. 无菌物品柜要专用，摆放有序，定期清洁、消毒。 7. 治疗车、操作台物品摆放有序，治疗车上层为清洁区，下层为污染区。 8. 进入病房的治疗车、换药车应配备快速手消毒剂。 9. 无菌物品（如棉球、 纱布、弯盘等）一经打开及启封抽吸的各种溶媒超过 24h不得使用。 三、一次性使用无菌医疗用品的管理： 1. 科室对一次性医疗用品要摆放在专用无菌柜内，定期对无菌柜进行清洁消毒。 2. 使用前要检查小包装有无破损、失效，产品有无不清洁。 3. 使用时若发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录，报告院感科、药剂科、设备科。 4. 如发现不合格或质量可疑的产品，应立即停止使用，并及时报告感科或设备科。 四、无菌操作： 1. 无菌技术操作严格按规范执行，严格执行手卫生制度。 2. 对新分配的人员、实习生、进修生、及病区工友在上岗前要进行无菌技术操作示教。 3. 做好对卫生人员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 4. 掌握职业防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤等职业暴露。 五、抗菌药物使用： 温州市中医院感染管理科规章制度 14 1. 护理人员要了解抗菌药物的药理作用，对不正确的医嘱，及时建议医师纠正。 2. 掌握抗菌药物配制要求，认真观察病人用药后的疗效，如遇不良反应，即报告医师，并详细记录。 六、 积极参加医院感染管理相关的培训和学习，完成所要求的学时。 七、做好院感病例及每月环境微生物的监测，如发现 医院流行趋势时要在 24 小时内上报院感科。 温州市中医 院感染管理科规章制度 15 第二部分：医院感染管理相关制度 医院感染管理制度 一、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责。 制定与完善医院感染突发事件的应急预案。 二、根据有关法律法规制定医院感染的预防、控制、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作制度。 三、制定和实施医院感染管理的报告 、监督、持续质量改进制度，并将医院感染管理纳入医院综合质量管理与考核的重要内容。 四、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，控制医院感染率≤ 10%。 定期进行院内感染漏报率调查和通报，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤ 10%。 五、加强消毒隔离工作，加强手术室、重症监护室、口腔科、内镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 六、医院成立合理使用抗菌药物专家小组，指导医院感染管理科协同相关科室监督、执行《抗菌药物临 床应用指导原则》，制定和完善医院抗菌药物临床合理应用实施细则，实行抗菌药物分级使用。 开展抗菌药物的监控和预警机制，对不合理使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 七、定期对一次性医疗用品和医用器械进行检查，包括生产日期、有效期，许可证等。 制定医院外来器械的管理制度并监督执行。 八、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，制定医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 九、建立医院感染管理培训宣教制度，定期对医院职工和 新职工进行医院感染预防控制和职业防护的宣传教育与培训。 温州市中医院感染管理科规章制度 16 医院感染管理培训、考核制度 一、为有效控制医院感染，感染管理科制定全院医院感染全年的培训、考核计划，并按计划定期开展医院感染管理相关知识培训，内容包括医院感染相关法律、法规和规范、医院感染管理各种制度和措施、医院感染的诊断和上报、抗菌药物合理使用知识、职业暴露和防护、手卫生、医疗废物管理等。 二、医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于 15 学时，其它管理与医务人员每年不少于 6 学时。 三、医院 必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于 3学时，考核合格后方可上岗。 四、医院感染管理专职人员积极参加医院感染的继续教育，参加国家、省、市级的专业培训和学术交流，每年不少于 15 学时，不断更新与提高自身专业水平。 五、每年对工勤人员进行 医院感染相关知识培训，内容包括预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，特别是医疗废物的正确处理和职业防护等。 六、临床科室每季度至少在科内进行一次医院感染知识的业务学习，内容可根据科室的具体工作特点选择，每年不少于 4学时。 七、 定期 对医务人员进行不同形式的医院感染知识考核。 每月对全院各科室人员进行医院感染相关知识进行现场抽查考核，及时发现问题并反馈。 八、鼓励全院医护人员撰写医院感染管理方面的学术论文，加强与院外的交流，提高学术水平。 温州市中医院感染管理科规章制度 17 医院感染监测制度 一、医院感染病例监测 1. 医护人员应重视医院感染监控工作，学习掌握医院感染诊断标准、 监测内容、方法、步骤， 开展医院感染病例监测， 积极参与医院感染管理工作。 2. 疑似或确诊感染病例，临床医生需在 24 小时内及时通过医院内网住院医师系统中的医院感染病例 网络报告并根据病人情况如实填写相关内容，在病史上记录病情，出院病历首页上填写医院感染名称。 3. 对疑似或确诊病例要及时正确的留取临床标本，进行细菌学检查，明确病原学及药敏，以便合理选用抗菌药物，及时控制感染。 4. 感染管理科结合全院和科室医院感染病例的特点，开展相关的目标性监测，如导管相关性血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性感染、外科手术部位感染等。 5. 临床科室要注意本科室医院感染的暴发或流行发生，一旦出现暴发或流行的迹象要及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，查找感染源、感染途径，控制蔓 延。 6. 对医院感染病例的上报、监测应有专人负责，降低漏报率，要求把漏报率控制在 10％以下。 7. 根据省质控中心的要求，定期进行医院感染现患率调查。 8. 感染管理科每周深入临床科室，督促检查医院感染病例报告执行情况，参与疑似感染病例的诊断，预防医院感染的暴发流行。 9. 感染管理科全面负责医院感染病例的监测工作，并负责资料收集、汇总、分析、上报、反馈等工作。 二、消毒灭菌效果监测 1. 对消毒、灭菌效果定期进行监测。 灭菌合格率必须达到 100％，不合格物品不得进入临床部 门，并追溯源头。 2. 按照要求对使用中的消毒灭菌剂、压力蒸汽、各种低温灭菌方法、紫外线灯等消毒灭菌效果进行监测。 3. 各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品；应每季度进行监测，不得检出致病微生物。 4. 各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、宫腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜等）、活检钳和灭菌物品每月进行监测，不得检出任何微生物。 5. 血液透析中心：每月对反渗水、透析液进行监测。 三、环境卫生学监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。 每月对手术室、重症监护病房（ ICU）、血液透析室、消毒供应中心、等重点部门进行环境卫生学监测。