慢性hbv感染抗病毒、误区与携带者处置(编辑修改稿)

慢性hbv感染抗病毒、误区与携带者处置(编辑修改稿)内容摘要：

38 三 .关于慢性 HBsAg携带者 39 ㈠ 定义 慢性 HBsAg携带： 慢性 HBV携带： 骆抗先教授： 慢性无症状携带 ⑪慢性健康病毒携带 ⑫无症状病毒携带（轻微病变） ⑬亚临床乙型肝炎 40 ㈡ ASC的自然进程，见图 9 41 ㈢ 慢性 HBsAg携带者并非都不存在进展性肝损害 •慢性 HBsAg携带者是一个内涵相当复杂的群体，可以含有由肝组织正常至肝硬化（ LC）的不同疾病谱； 可以含由免疫耐受的高感染状态至免疫清除中的低感染状态。 42 肝活检 • 在 257例慢性 HBsAg携带者中： 肝组织正常者仅占约 10%。 灶性和非特异性反应性炎症 45% 轻型慢性肝炎约 25% 有明显小叶病变的慢性 CH 10% 活动性慢性肝炎 10% 个别已是早期肝硬化。 43 肝活检 • 110例 ASC腹腔镜下肝组织： 51（ %)慢性肝炎 肝硬化 3例 有肝硬化的 CHA4例 CHA11例 CPH33例 27例 （ %)正常 32例 （ %)非特异组织学异常 • （反应炎 18例、淤胆 6例、脂肪变 8例） 44 佑安医院对 ASC患者肝活检 58例 ASC患者 男 39例，女 19例。 年龄最大 39岁，最小 16岁 炎症活动分级，纤维化程度分期： G1S0者 31例（ %)、 G1S1者 12例 (%)、 G2S110例（ %)、 G2S24 5例（ %)。 G2S2以下者占 %。 45 • 肝组织学活动指数在 213之间， • 血清 HBeAg阳性组与阴性组相比， • 肝组织学活动指数无显著差异。 • 肝组织免疫组化： • HBsAg+51例 (%)、 • HBcAg+46例 (%)； • 浆型表达 19例（ %)、 • 肝组织学中 HBcAg的浆与核型表达与组织学活动指数无明显相关性。 46 ㈣ 关于慢性 HBsAg携带者的处置 HBsAg携带者自然史三个阶段： ： ⑪终身感染性疾患，终身耐受，不影响生命期，可达 70岁以上；或＞ 50岁后自然清除病毒， HBsAg阴转；或 70岁以上突发肝癌。 ⑫经不同时限阶段病毒基本清除，基本不影响寿命长短和生活质量。 ⑬明显影响生活质量，在不断清除病毒过程中，演变为肝硬化或肝癌 47 图 ① ┣ →→→→→→→→→→→→ 持续免疫耐受 HBVM 135项阳性 突发肝癌 ② ┣ →→→→→→→→→→→→ 245+ 痊愈 HBVM145/15项阳性 25+ 肝硬化 ③ ┣ 135+→→→145+→→ 2+ 痊愈 典型经过 5+ 痊愈 代偿良好肝硬化 年龄 20 30 40 60 70 80 90 48 关于自然阴转的一组数字 • • ⑪ 年自然阴转率为 8%15% • ⑫ 有关因素：女性、年龄大、 ALT高、 adr血清型、 B基因型较 C基因型易。 • • ⑪ 年自然阴转率为国外为 1%2%；国内为%%。 • ⑫ HBsAg清除的两个高峰： 1020岁（ %)和＞ 50岁（ %)。 49 表 、亚重者 HBsAg自然清除过程 姓名 病例号 性别 年龄 病理 阴转时间 王 73551 男 27 大块 原 145+， 7882经 4年转 ，12年查 5+ 李 81679 男 27 水肿型 81→89 年经 8年自 1： 64 ↓1 ： 16； 20xx脾厚； 20xx经 23年转 焦 76715 男 59 亚肝坏 79→86 ， 1:32↓1 ： 8 9年后 88年查 5+ 刘 86760 男 30 亚肝坏 82→85 ， 3年转 50 HBVM自然清除的因素 ⑪ 个体因素 ①年龄：幼年感染与成人感染 ②种族： ③性别： ④合并其它感染或疾病 :如丁型肝炎、 HIV、 肾移植后、肝移植后应用免疫抑制剂 ⑤有无触发因素毒物：如酒精中毒等 51 ⑥ 乙型肝炎与遗传性疾病 遗传性疾病分类： Blumberg认为：乙型肝炎表面抗原为具有遗传性血清蛋白多态性性质的病原体，依据表面抗原与宿主血清多态遗传特性相结合是否一致决定宿主受到乙肝病毒感染与否、持续时间或是否产生抗体。 52 Blumberg认为：乙肝病毒慢性携带状态，主要基于常染色体隐性遗传。 乙肝家系调查：带有 Au1纯合子个体感染后，容易成为慢性持续携带的常染色体隐性遗传，即所谓 ICRON学说。 热带地区 HBsAg检出率明显高于温带地区的原因是热带地区人员 Au1携带人员众多。 乙型肝炎病毒现症感染者家系基因分离分析结果支持此观点。 53 遗传背景： 正面观点 : ① HLADR13与急性自限性乙型肝炎有关 ② HLADRB*130 HLADRB*1303在 CHB有较强优势 ③ HLA*030 DRB1*1302与病毒清除有关 ④ HBsAg携带者 HLAAI、 A2 B8与 Cw3和 HBsAg阴性者有显著性差异。 ⑤ HLAB8 Cw7单倍体可能和肝癌有关。 54 反面观点： Zavaglia等未发现任何表型与 HBV清除有关 ⑫病毒相关因素 ①病毒载量：急性原发感染 10910拷贝 /ml。