临床疼痛管理手册

临床疼痛管理手册内容摘要：

的是为了改善患者的生活质量。 由于此类神经毁损手术是不可逆的，选择时应严格甄别适应症，在医护人员、患者和家属充分沟通的基础上，签署必要的知情同意书后方可考虑实施。 手术疗法方法 目前常用的手术方法包括外周神经切断术、脊髓神经前根或后根切断术、交感神经切断术、丘脑部分核破坏术、垂体破坏术、三叉神经感觉根切断术等。 疼痛的心理疗法 一、 心理因素导致的疼痛 分 为： （一）、 心因性疼痛 患者主诉疼痛但以现有医疗手段检查，未能发现器质性损害病因，且可排除精神性疾病诊断者，其疼痛可诊断为心因性疼痛。 心因性疼痛患者往往为暗示易感者。 心 17 因性疼痛的特点有：疼痛性质不固定，如有时为绞痛，有时为灼痛；疼痛部位难以明确；情绪改变时可能使疼痛程度加重。 心因性疼痛的治疗方法以心理疗法为主。 （二）、 精神性疾病的疼痛 其疼痛可分为多种临床类型，如癔病性疼痛，患者主诉多样多变，对症状过分关注或恐惧，坚信自己有病；抑郁症疼痛，以头痛最常见，患者有情感 淡漠、悲观压抑、失眠或嗜睡、认知能力减退以及反复自杀企图；焦虑症性疼痛，比较有代表性的是紧张性头痛，患者会伴有急性或慢性焦虑症的临床表现；癔病性疼痛多为痉挛性，有明显夸张的表演色彩或模仿他人的倾向，多十分逼真。 精神性疾病的疼痛治疗可采用心理疗法结合精神性药物，疼痛非常严重的可适当给予镇痛药。 （三）、 躯体疾病的增敏性疼痛 躯体疾病所致疼痛，在某些负性心理因素作用下，会出现疼痛程度的加强，这部分由于心理因素增加的疼痛成分称为增敏性疼痛。 患者有明确的躯体病变的基础，但其疼痛的程度和持续时间都难以用单纯的躯体病变 解释，患者多伴有紧张、焦虑、恐惧等不良情绪。 此类疼痛的治疗以局部镇痛为主，并需要结合认知疗法。 二、 疼痛患者常见的心理问题 （一） 抑郁 慢性疼痛与抑郁的发生关系复杂，互为因果。 在评估患者是否发生抑郁时，必须注意原发病本身和治疗可能产生的影响，如癌症晚期患者体重可能明显减轻，使用化疗药物可能会使患者呈现抑郁状态，要加以鉴别。 （二） 焦虑 焦虑和急性损伤性疼痛关系密切。 慢性疼痛患者也会发生焦虑，并常常和抑郁伴随出现。 患者对疾病感到极度担心和不安，且难以自制。 可表现为： 精神焦虑症状，如坐立不安、心情紧张， 注意力不集中、易激动； 躯体性焦虑症状：如呼吸困难、心悸、胸痛、眩晕、呕吐、肢端发麻、面部潮红、出汗、尿频、尿急； 运 18 动性不安，如肌肉紧张、颤抖、搓手顿脚、坐立不安。 三、 疼痛心理治疗方法 心理治疗主要是指在治疗过程中主要运用心理学的知识和方法来进行， 医护人员通过语言、表情、文字、图画、电影、电视等对患者施加影响而达到治愈或减轻疾病的目的。 疼痛心理治疗方法主要有：暗示疗法、催眠疗法、松静疗法、生物反馈疗法、认知疗法、行为疗法、认知 — 行为疗法等。 四、 疼痛心理治疗中注意 事项 （一）、 明确诊断。 确定患者疼痛的性质。 在一时难以明确病因时，切忌轻易扩大疼痛的心理因素成分； （二）、 建立良好的医患关系。 同情和信任是所有心理治疗成功的基础，疼痛的心理治疗也不例外； （三）、 帮助患者树立信心。 在暗示治疗中，患者本人对治疗的信心对治疗效果有具有一定的决定性作用。 （四） 、 减少患者的紧张情绪。 有专家指出，患者处于松弛状态，暗示治疗效果比较好，因此对一般松弛治疗效果无效者，可预先给予抗焦虑药或起效比较快的催眠药。 （五）、 注意多种方法的配合使用。 不宜单独采用心理疗法。 癌性疼痛护理 一、 癌性疼痛 癌性疼痛（ cancer pain）（以下简称癌痛）是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌性疼痛常为慢性疼痛。 疼痛是癌症患者最常见和最难忍受的症状之一 ，并非只发生于晚期癌症患者。 癌性疼痛患者可能生存数月或数年，如果疼痛得不到恰当的治疗，他们将长期忍受疼痛的折磨，对患者和家属的 生活质量造成及其严重的影响。 19 二、 癌痛的发生原因 （一）、 肿瘤直接压迫神经和邻近组织，引起周围组织的缺血、坏死；肿瘤浸润到淋巴组织产生炎症和化学致痛物质；肿瘤转移到邻近骨组织导致病理性骨折；肿瘤侵入内脏和血管引起内脏梗阻、动脉闭塞、静脉瘀血、肿胀，刺激胸膜壁、内脏包膜、血管壁层神经感受器而致痛。 （二）、 肿瘤治疗所致的疼痛，如手术、放疗及化疗、 穿刺活检引起组织损伤 等可能引起的疼痛。 （三）、 与肿瘤相关的疼痛， 如由 患者长期卧床引起的压疮 、便秘、 肌肉 痉挛 等引起的疼痛。 （四）、 与肿瘤无关的疼痛，主要因患者的合并 症的非癌症因素所致的疼痛。 如关节炎、风湿、痛风 、糖尿病末梢神经痛 等。 三、 癌痛的治疗方法 癌痛的治疗方法分为病因治疗；药物治疗；心理治疗及物理治疗；神经阻滞疗法及神经外科治疗。 病因治疗主要针对引起癌症疼痛的病因进行治疗，包括抗癌治疗和针对癌症合并症的病因治疗。 抗癌治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗。 药物治疗是癌痛治疗的主要方法。 心理治疗包括认知疗法、暗示疗法、放松疗法等给予患者心理支持的方法，物理疗法包括按摩、冷敷、热敷、针灸等方法可以辅助缓解疼痛。 四、 癌痛控制 标准 WHO 要求癌痛控制应使患者达到 夜间睡眠、白天休息、活动和工作时无疼痛。 这是一个比较明确和完美的目标。 规范化癌痛治疗的标准是： 0~10数字评估法评估疼痛程度＜ 3， 24小时内爆发性疼痛＜ 3次， 24小时内需要解救药＜ 3次。 癌性疼痛的药物治疗 一、 三阶梯止痛疗法 所谓三阶梯疗法，是指根据轻、中、重不同程度的疼痛，单独和 （ 或 ） 联合应用 20 一阶梯 （ 以阿斯匹林代表的非 甾体类 抗炎药 ） 、二阶梯 （ 以可待因代表的弱 阿片 类药 ） 、三阶梯 (以吗啡代表的强 阿片 类药 )，配合其他必要的辅助 药物 来处理癌性疼痛。 具有方法简单、用药量合理、价格不高、药效良好等特点。 二 、 三阶梯止痛疗法的基本原则 （一） 口服给药 镇痛药最好的给药途径是口服。 具有以下特点： （ 1） 方便，不受人员、地点限制，便于应用，可提高生活质量； （ 2） 能应付各种多发性疼痛； （ 3） 效果满意； （ 4） 副作用小，可减少医源性感染，并将耐受性及依赖性减到最低限度。 （二） 按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔 4 小时一次或 12 小时一次。 下一次剂量应在前次给药效果消失之前给予，以维持有效血药浓度，保证疼痛连续缓解。 不能用 “ 痛了就吃，不痛就不吃 ” 的按需给药方式。 （三） 按阶梯给药 按照癌痛三阶梯治疗原则规定 的用药程序合理使用，根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的镇痛药， 最大限度减少药物依赖的发生。 联合使用阿片类药物与非阿片类药物，或者使用其他抗抑郁、抗惊厥类药物辅助治疗。 （四） 个体化给药 患者对麻醉药品的作用效果个体差异很大，所以阿片类药物没有标准剂量，凡是能使疼痛缓解的剂量就是正确剂量，因此应特别注意具体患者的实际疗效。 应 根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量 （五） 注意具体细节 对用镇痛药的患者要注意观察其反应， 及时恰当地 预防、处理不良反应。 目的是使患者能获得最佳疗效而发生最小的副作用。 三、 常用的三阶梯药物 种类 （一） 非甾体类 抗炎药 非甾体类 抗炎药 是 癌痛治疗的基础药物。 该药对轻至中度疼痛尤其对骨及软组织 21 疼痛治疗效果肯定，并可作为合并用药增加阿片类药物的 镇痛效果，但此类药有剂量极限性（即天花板效应）。 （二） 弱阿片类镇痛药物 适用于中度疼痛， 最近 研究表明，部分中度疼痛患者可淡化二阶梯用药而直接进入第三阶梯治疗。 （三） 强阿片类镇痛药物 适用于中至重度疼痛 ，无饱和剂量限制（即无天花板效应）。 对于癌痛患者， WHO不推荐使用哌 替啶和二氢埃托啡。 哌替啶的镇痛作用强度仅为吗啡的 1/10。 其代谢产物去甲哌替啶具有潜在的中枢神经毒性和肾毒性作用 ， 易造成体内蓄积，可致精神异常。 （四） 辅助用药 可用于癌痛三阶梯治疗的任何一个阶段。 它还可针对特殊疼痛产生独特的效果，但该类药物除皮质类固醇外起效均晚，一般约 2周后生效。 一旦用药 勿 频繁更换。 作为辅助药物的标准是：增强阿片类镇痛药的镇痛作用；减少阿片类药物的毒性反应；改善终末期癌症患者的其他症状。 五、 镇痛药物的常见给药途径 （一） 口服给药法 口服是阿片类药物给药的首选途径。 口服具有给药方便， 疗效肯定，价格便宜，安全性好等优点。 对于吞咽片剂有困难时，可经舌下给药。 （二） 直肠给药法 适用于禁食、不能吞咽、恶心呕吐严重的患者，直肠肛门有损伤时患者不能经直肠给药。 经结肠造口给药经研究与直肠给药相比，平均有效率为 43％，因疗效变化大，影响因素多，有研究者认为不能推广。 （三） 经皮肤给药法 芬太尼透皮贴剂是目前唯一通过透皮吸收的强阿 片 类药物，适用于慢性中度疼痛或重度疼痛。 芬太尼透皮贴剂的不良反应、禁忌证及注意事项与芬太尼注射用药相似，如果因严重不良反应需要停药时，应及时去除贴剂，拮抗剂可用纳洛酮 ， 而且还需要 22 较长时间监控病情，这是由于该药在皮下脂肪组织内可能潴留较长时间，停药后 23小时仍然可能测出血药浓度。 此外， 芬太尼透皮贴剂 使用后仍 有大量残留，容易造成滥用 ，用过的贴剂应 回收 到医院药房，不 能 随便遗弃。 （四） 舌下含服给药法 口腔粘膜有丰富的淋巴管和血管，药物吸收后直接进入体循环。 但目前舌下含服片剂型不多。 一般多用于爆发性疼痛的临时处理。 （五） 肌肉注射法 水溶性药物在进行深部肌肉注射后，吸收十分迅速。 但长期进行肌肉注射治疗疼痛，存在血药浓度波动大，加快阿片类药物的耐药性，镇痛效果、维持时间等 不稳定。 目前多用于急性疼痛时的临时给药和癌症患者的爆发痛时给药。 不推荐用于长期的癌痛治疗。 （六） 静脉给药法 静脉注射是最迅速、有效和精确的给药方式，血浆浓度迅速达到峰值，用药后即刻产生镇痛作用，但过高的血浆药物浓度可能会引起不良反应。 目前国内外多采用中心静脉插管或预埋硅胶注药泵，便于连续小剂量给药 ， 减少不良反应的发生。 静脉注射和肌肉注射起效很快，对于急性疼痛效果好，这种注射会有一个血药浓度的高峰，在高峰时患者产生欣快感，但是等到高峰过去，药效也就基本没有了。 （七）连续 皮下注射给药法 （ continuous subcutaneous infusion, CSCI） 可不经过肠道，无药物的首过效应，摄入时间较口服用药方式明显缩短，镇痛作用产生快 ，可 24 小时持续输注。 主要用于胃肠道功能障碍、顽固性恶心、呕吐患者，严重衰竭需要迅速控制疼痛的临终患者。 癌性疼痛的非药物治疗 癌痛的治疗方法中除了药物治疗以外，还包括 病因治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞疗法及神经外科治疗等方法。 这些方法在一定程度上补充了药物治疗的效果。 应根据患者的具体情况，选择有效、安全、方便、经济的镇痛治疗方法，制定个 23 体化镇痛治疗方案， 这些方 法不是替代镇痛剂而是增强它的作用。 一、 皮肤刺激法 皮肤刺激法是通过刺激皮肤缓解疼痛，包括冷、热、按摩、经皮电神经刺激。 热疗（热浴、热敷）有助于放松。 冷疗可以降低由于关节病理或神经根刺激引起的肌肉痉挛，可以破坏肌肉痉挛 — 缺血 — 疼痛 — 痉挛加重的恶性循环。 按摩是一种精神身体安慰和放松的方法，可以放松肌肉，改善微循环。 经皮电神经刺激是对神经系统的各个水平进行电刺激，通过内源性神经体调控系统的相互作用，最后产生镇痛效果。 护士可以根据疼痛的部位，患者的适应情况，不断调整刺激的时间、部位、强度等，以达到缓解疼痛的目的。 二、 注意力转移疗法 是指把注意力放在疼痛以外的刺激上。 这种刺激可以是听觉的、视觉的、或触觉、动觉的（即听、看、触、动）。 如果能尽最大可能发挥感观系统的作用，这种方法将非常有效。 比如可以想象一个欢乐轻松的场面，尽情发挥想象力，享受那些快乐的感觉。 也可以计划一下一件向往已久的事情，比如一次晚宴、一次度假、 一次棋牌游戏、重新布置房子等，想象其中的每个细节。 三、 放松疗法 通过锻炼放松肌肉，缓解血管痉挛，消除紧张焦虑情绪。 因为疼痛加剧可以发生在任何地点，所以学会在不同的地点都能使用放松疗法是很重要的。 （一）、 具 体步骤 尽可能让你自己感到舒适，可以闭上眼睛。 深吸气，屏气，然后慢慢呼气。 呼气的时候放松自己。 再吸气，慢慢呼气。 正常呼吸，不要继续深呼吸。 睁开眼睛，平静地、舒适地盯着房间里的某个地方。 （二）、 注意事项 不要强迫自己放松，那样只会更紧张，每次呼气的时候都让全身的肌肉松弛，头脑里不断重复一个或几个单词或想象一个放松、平静、或快乐的场面。 如果思想可能不够集中，尤其在一开始的时候，轻轻地把它拉回来，继续正进行的步骤， 24 不要因为注意力不集中而恼怒。 一周左右，就能很容易地放松了。 四、 认知疗法 癌痛 患者由于长期疼痛的影响，会产生焦虑、烦躁、恐惧、抑郁等不良情绪。 和疼痛有关的思想分为有益的和无益的两种，有益的思维方式是指那些能更有效地处理问题或压力源的思维方式；反之即为无益的思维方式。 医护人员可以帮助患者记录疼痛日记，。