医疗安全管理制度与规范

医疗安全管理制度与规范内容摘要：

报告有关领导协助处理。 1严格执行查对制度，防止差错事故。 缝合前，术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。 手术结束，要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。 1患者手术后如病情允许，由手术室护工、负责医师一同送回病房，全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者，麻醉师应陪同送回病房。 手术医师应开好术后 医嘱，并向病房值班人员交待注意事项。 1手要前应由麻醉科会诊，填写麻醉谈话单，由患者本人签字，患者填写委托书者，可由被委托人签字。 手术后，麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项，当面测血压、脉搏、呼吸。 手术患者安全管理制度 加强手术负责制 （ 1） 三级医师负责制 科主任应根据本科现已开展的手术，制定各级医师的手术权限并报医务科备案，所有医师均须在本人职责权限内开展手术。 （ 2） 报告 当遇有紧急手术而超出当班医师的手术权限或技术水平时，在采取急救措施的同时立即报 告上级医师，必要时向医务科汇报。 （ 3） 教学手术管理 在医院开展的各类手术中，实习生、进修医师只能在本医师的指导下进观摩学习或担任助手从事辅助性工作，不得独立上台操作。 加强手术操作规范化 （ 1） 制定常规手术规范 科主任负责制定本学科范围内的常规手术操作规范，内容要详细、具体。 （ 2） 围手术期检查 ①术前全面检查：在术前应对患者进行全面的临床检查，各学科专业的手术如有必要的检查项目不全者，手术室可拒绝安排手术。 ②术中异常情况会诊：在术中如出现异常情况须请其他科室或医师会诊时，该科室或医师必须 以会诊为当前第一选择，迅速及时应诊，不得拖延，更不得拒绝。 ③术后监护：危重患者术后先送入 ICU，经 2448h 监护后再转入相应病区；一般患者术后回所在病区，但医护人员必须注意加强患者监护，如有问题，须尽可能保证随叫随到，以免贻误病情，造成不良后果。 加强术前讨论 （ 1） 常规手术专业组讨论 对于常规开展的手术，须在本专业组内进行术前讨论，形成手术操作意见，并作记录。 （ 2） 新手术方式、疑难患者全科讨论 对于新开展的手术方式或患者属疑难患者时，须在全科范围内进行充分的讨论，对手术方式的选择、术中可能 出现的问题、术手可能发生的情况要有一个较为准确的预测，形成手术操作意见，并作记录。 重大手术审批报告 对于截肢等重大手术，负责医师须填写手术审批表并报医务科批准后，方可进行手术。 加强围手术期医患沟通同意书 （ 1） 术前谈话及签字 在手术前，负责医师应对患者及家属履行告知义务，应具体、详细地告诉患者或家属手术及麻醉的方式、术中和术后可能发生的危险及注意事项，在患者或家属同意并签字后方可开展手术。 （ 2） 术中谈话 在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式、麻醉方式时，须及时准确地告知患者家属 并记录在病历中。 （ 3） 术后谈话 手术完成后须及时告知患者家属病情的转归及需要处理的情况；患者出院时须告知出院后注意事项，必要时须经患者同意并在出院记录中签字后方可办理出院手续。 危重患者管理制度 各科在医师交班本上应重点对危重患者进行交接班，记录内容。 医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者情况及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交接，不得仅做口头交班。 危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。 上级医师必须查看患者，并由主管医师或值班医师记录在病历中。 对治疗有困 难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。 不得以任何借口推诿或拒绝。 重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务科，下班后或节假日报院总值班。 医务科收到《危重患者报告书》后，必须立即下科室，对危重患者进行访视。 重点患者视病情向主管院长汇报。 急危重症患者抢救制度 院内急救 医院内急救是指对外接诊来我院的急、危、重患者的抢救。 急诊医生的职责是抢救和维持患者的基础生命指征，为后续治疗创造条件。 待允许转送时，应将患者收入相应专科或病房或监护室进一步治疗。 （ 1）抢救室要 求设备先进、齐全，功能格局合理，制度严格，要有各种常见急症的抢救程序。 （ 2）医、护人员要有过硬的抢救基本功，做到能随时熟练投入抢救工作。 （ 3）抢救过程中，需要各科支持或会诊时，有关科室必须在 10 分钟内到达并积极给予支持。 疑难、危重患者应即请上级医师诊视或急诊会诊。 对不宜搬动的危重患者应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后判定其是否需要转入有关科室病区，如需转入，各病区应及时收治，严禁推诿。 （ 4）一切抢救物品实行六固定（定数量、定位置、定人管理、定期检查、定期消毒、定期维修）。 各类抢救设备要保持性能良好， 防止抢救时出现故障。 抢救室物品一律不外借。 值班护士要做好物品交接班，并做好签名记录。 （ 5）参加抢救的医户人员在抢救时要严肃认真、紧张而有序的工作，对急诊病人应有高度的责任心和同情心。 未参加抢救的人员，不经负责人允许不准进入抢救室。 （ 6）抢救时由值班医师和护士长组织抢救，必要时请二线和科主任组织抢救。 各级各类人员服从统一指挥，既要分工明确，又要密切配合。 （ 7）一切抢救工作要做好各项抢救记录，要求准确、扼要、清晰，而且必须注明执行人及执行时间。 在紧急情况下可执行口头医嘱，但护士要复述一遍，尤其是药物的使用。 如药名、剂量、给药途径、时间等，以免有误，并及时记录。 （ 8）各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师（原则上应具有主治医师职称）担任急诊医疗工作。 轮换时间不应短于半年，轮换急诊期间一律由急诊科统一管理（儿科、骨科独立急诊）。 实习医师和实习护士不得单独值急诊班。 进修医师医务科批准方可参加值班。 （ 9）急诊工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊 各项规章制度和技术操作常规。 要建立各种危重病人抢救技术操作程序。 （ 10）对符合规定的急诊患者，必须在 5 分钟内接诊并执行首诊负责制。 对一般轻症患者应排队就诊并做好解释工作。 （ 11）危重患者在门诊挂号的，首诊科室应就地优先就诊。 需转急诊科做观察治疗的，首诊医师应给出诊断和治疗方案。 （ 12）凡涉及法律或纠纷的患者在积极救治的同时，要及时向医务科报告。 （ 13）急诊患者不受划分区分级限制，对需要转院的急诊患者须事先与接收医院联系，取得同意后，方能转院。 （ 14） 12 岁以下急诊患者到儿科就诊，疑似肠道疾病患者到 肠道门诊就诊，发热患者到发热门诊就诊。 （ 15）急诊工作人员在急诊区域内接诊患者不得穿拖鞋上班（无论白天或晚上）。 （ 16）遇重大抢救，一个科室难以完成抢救工作，需其他科室配合时，首诊科室应立即向医务科（工作时间）或总值班（节假日及夜间）报告。 医务科或总值班接到报告后要根据患者病情、患者数量等立即组织抢救工作。 必要时启动医院抢救小组。 （ 17）所有被安排参加抢救的科室人员应在 10 分钟内到达现场参加抢救工作。 （ 18）所有抢救工作由现场最高职称人员负责指挥，内科疾病由内科负责，创伤性抢救由外科负责。 （ 19） 在急诊过程中遇有传染病，要及时按规定的时间报告、填卡。 急诊范围 凡患者由于疾病发作、突然外伤及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊抢救。 （ 1）急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。 （ 2）心悸、紫绀、呼吸困难、哮喘等。 （ 3）头痛、头晕、高血压。 （ 4）高热。 （ 5）出血、吐血、有内出血征象、流产、腹泻、严重脱水、休克等。 （ 6）抽搐或昏迷。 （ 7）发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。 （ 8）急生腹痛。 （ 9）急性尿闭者。 （ 10）中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺 、触电者。 （ 11）眼睛急性疼痛。 红肿或视力障碍。 （ 12）耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中异物者。 （ 13）急性过敏性疾病。 （ 14）可疑烈性传染病者。 （ 15）其他经医师认为符合急诊抢救条件者。 上列规定，不可机械执行而贻患者病情，如情况模糊难定，应由经治医师根据患者全面情况及医院相关科室实际情况斟酌决定。 急救工作流程图 护 理二线 —— 相关护士 内科二线 —— 相关科室 相关科室二线、科主任 主管业务副院长、医务科长、护理部主任 危重患者报告访视制度 为加强危重患者的管理，及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预，化解医患矛盾，防范 医疗纠纷的发生，建立危重患者报告访视制度。 报告的范围 下列患者必须立即报告： （ 1）入院前一般情况良好，治疗过程中突发意外危及生命安全的。 （ 2）严重心脏病、呼吸衰竭等难治性危重病，入院后家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的。 （ 3）产科患者分娩或剖宫产手术中出现意外的。 （ 4）各种手术中发生麻醉或手术意外的。 （ 5）其他医师认为需要报告的患者。 报告的程序 （ 1）一旦发生意外或其他需要报告的情况，主管医师应立即报告科室主任、副主任或本专业组上级医师，组织有关学科人员尽快会诊，积极抢救，并对 病情统一认识，形成共识，达成一致意见，由主管医师立即与患者及其家属沟通，按照一致意见用群众语言详细解释。 （ 2）在及时处理和抢救患者的同时，应立即电话上报，白天正常班报告医总值班 或医务科 抢救小组成员 司机班、保卫处 疾控中心、卫生局、派出所 相关科室值班医师 急诊科主任 急诊科 务科。