妊娠病理全面培训讲义上(编辑修改稿)

妊娠病理全面培训讲义上(编辑修改稿)内容摘要：

短时间内导致失血性休克。 继发性腹腔妊娠  输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内，多数死亡；  若 存活胚胎 的绒毛组织仍 附着于原位或 排至腹腔后 重新种植 而获得培养，可 继续生长 发育形成继发性腹腔妊娠。 子宫的变化  滋养细胞产生的 HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加， 月经停止来潮 ， 子宫增大变软 ， 子宫内膜出现蜕膜反应。  若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离发生阴道流血。 内膜除呈蜕膜改变外，可呈增生期改变，有时可见 AriasStell(AS)反应 ，为 子宫内膜过度增生和分泌的反应 ，是因甾体激素过度刺激引起，对诊断有一定价值。 三、临床表现  输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位 、有无 流产或破裂 以及 出血量多少与时间 等有关。 1. 症状 2. 体征 症状 1. 停经  除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～ 8周停经。 2. 腹痛 3. 阴道流血  胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。 4. 晕厥与休克  由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克，与阴道流血量不成比例。 5. 下腹部包块 （盆腔或附件血肿） 腹痛  是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。  一侧下腹部隐痛或酸胀感 （输卵和妊娠未发生流产或破裂）；  一侧下腹部撕裂样痛 ，输卵管妊娠流产或破裂时，常伴有恶心呕吐；  若血液局限于病变区，或积聚于直肠子宫陷凹处时，出现下腹疼痛、肛门坠胀感。  全腹及肩胛区疼痛，是急性内出血血液刺激腹膜及膈肌所致。 体征  呈贫血貌，可有血压下降及休克表现。  下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。 1. 输卵管妊娠 未流产或破裂者 ：  子宫略大较软；  可触及胀大的输卵管有轻度压痛。 2. 输卵管妊娠 流产或破裂者 ：  阴道后穹窿饱满 ，有触痛， 宫颈举痛 明显；  在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的 肿块 ，明显 触痛。 四、诊断  输卵管妊娠在 未发生流产与破裂 时，临床表现不明显，诊断困难，常易漏诊或误诊，应重视 停经 及 腹痛 病史的采集，选用适当的辅助检查争取早期确诊。  流产与破裂 后多数临床 表现典型 诊断无困难，诊断困难时应严密观察病情变化，注意 腹痛 及 内出血体征 及 血红蛋白下降 情况，选用必要的 辅助检查。 辅助检查 1. 阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺 2. 妊娠试验 3. 超声诊断 4. 子宫内膜病理检查 5. 腹腔镜检查 阴道后穹窿穿刺  是一种简单可靠的诊断方法。 用于疑有盆腹腔内出血的患者。 经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为 暗红色不凝固血液 ， 说明内出血 存在。  内出血量多 ，腹部检查有移动性浊音，可经下腹一侧作 腹腔穿刺。 影象 妊娠试验  βHCG检测 ：  多采用放射免疫法测定血 βHCG，或酶联免疫法测定尿 βHCG。 阴性 一般可以排除异位妊娠； 阳性 则需鉴别是宫内妊娠抑或异位妊娠。 异位妊娠的声像特点  子宫 虽 增大 但宫腔内空虚无孕囊；  宫旁 出现 低回声区 ，该区若查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。 子宫内膜病理检查  诊刮仅适用于 阴道流血量较多的患者 ，目的在于 排除宫内妊娠流产。  宫腔排出物或刮出物应作病理检查。 腹腔镜检查  适用于 输卵管妊娠尚未破裂 或 流产的早期 患者，与原因不明的急腹症鉴别。  有休克者，禁作腹腔镜检查。 五、鉴别诊断 1. 停经史 2. 腹痛 3. 阴道流血 4. 有无休克及程度 5. 体温 6. 盆腔检查 7. 辅助检查： 1. 流产 2. 急性输卵管炎 3. 急性阑尾炎 4. 黄体破裂 5. 卵巢囊肿蒂扭转 鉴别项目： 鉴别疾病： 白细胞计数 血红蛋白 后穹窿穿刺 βHCG检测 B型超声 六、治疗  治疗原则： 以 手术治疗 为主，其次是 非手术治疗。 手术治疗 1. 切除患侧输卵管 2. 保留患侧输卵管（保守性手术） 自体输血 是抢救严重出血伴休克的有效措施之一； 回收腹腔血液 应符合以下条件： 妊娠 12周 、 胎膜未破 、 出血时间 24小时 、 血液未受污染 ， 镜下红细胞破坏率 30%。 非手术治疗 1. 中医治疗  选用活血祛瘀、消止血药物。 2. 化学药物治疗  于 早期 异位妊娠 （输卵管妊娠未破裂或流产，无明显内出血） ， 要求保存生育能力 的 年轻 患者。  全身用药常用 氨甲喋呤 ，治疗期间应用 B超检查和 βHCG测定 进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物的毒副反应。  显效 ： 用药后 14日 ， 尿 βHCG下降并连续 3次阴性 ， 腹痛缓解或消失 ， 阴道流血减少或停止。 早产  妊娠 满 28周至不满 37足周 (196～ 258日 )之间终止者称早产。  早产儿体重 ＜ 2500g 一、 原因 二、 临床表现及诊断 三、 治疗 一、原因 1. 孕妇因素：  合并急慢性疾病 ，如病毒性肝炎、急性阑尾炎、慢性肾炎等。  子宫畸形、宫颈内口松驰 等。  妊娠合并症 ，如妊高征、胎盘早剥及合并内外科疾病等，病情需要提前终止妊娠 2. 胎儿、胎盘因素：  双胎妊娠 、羊水过多、 胎膜早破 等。 二、临床表现及诊断  早产的临床表现 主要是 子宫收缩 ：  最初为 不规则 宫缩，与足月妊娠先兆临产相似 ，并常 伴有少许阴道流血 或血性分泌物，  以后 可发展为规则宫缩。 • 与 妊娠晚期 出现的 生理性宫缩 区别： • 生理性宫缩为 不规则、。