肝衰竭的内科治疗研究进展讲稿(编辑修改稿)

肝衰竭的内科治疗研究进展讲稿(编辑修改稿)内容摘要：

物  调查并开始治疗（如果存在）： 感染、失血或液体丢失  静脉补充白蛋白（ 1g/kg体重， 一日或两日一次） 休克史 （ 脓毒性或低血容量性休克 ） 、 肾毒性药物 、 对照 按急性肾小管坏死治疗  尿中有颗粒或上皮管型。  有急性肾小管坏死的尿生物 标志物。 肌酐改善 肌酐无变化 继续治疗 尿中无颗粒和上皮管型 中央静脉压＞ 10cmH2O 按肝肾综合征治疗 Tsao GG， et al. HEPATOLOGY 2020。 48:20642077 图 肝硬化并发急性肾衰竭 /急性肾损伤的发展机制 液体迅速丢失 （ 胃肠道出血和腹泻 ） 血容量不足 有效动脉血流量下降 细菌感染 （ SIRS/脓毒症） 血管扩张加重 * VCS激活 肾血管收缩 急性肾衰竭 /急性肾损伤 低血容量休克 肾小管损伤 感染性休克 SIRS，全身性炎症反应综合征； VCS，血管收缩系统（包括肾素 血管紧张素 醛固酮系统和交感神经系统） *肝硬化病人出现血管扩张加重 表 急性肾损伤的分类 /分级诊断标准 分期 血肌酐标准 尿量 1期 增加 ≥（ ） 或增至基线的 150～ 200%（ ～ 2倍） ＜ (kgh)时间＞ 6h 2期 增至基线的 200～ 300%(2～ 3倍 ) ＜ h时间＞ 12h 3期 * 增至基线的 300%以上 (＞ 3倍 ) 或SCr≥354μmol/l(4mg/dl)， 且急性增加 ≥44μmol/l() ＜ h时间＞ 24h 或无尿 12h *任何需要肾替代疗法的病人定义为第三期 急性肾损伤（ AKI）  发病率：约占住院肝硬化病人的 20%  判断标准：血肌酐突然上升 ≥，或增加 ≥50%（达到基线值的 ）  常见原因：肾前性氮质血症、急性肾小管坏死和肝肾综合征  特殊治疗方法 病因治疗 ：针对最可能的原因和发病机制 血管收缩剂 ：是治疗 HRS的有效过渡疗法 肝移植 ：难治性病人的合理选择 Tsao GG， et al. HEPATOLOGY 2020。 48:20642077 肝肾综合征诊断标准（ 1996） 主要标准  慢性或 急性肝病 伴进行性肝衰竭和门脉高压  GFR下降：血清肌酐＞ mg/dl或 24h肌酐清除率 ＜40 ml/分  无休克、进行性细菌感染和当前或最近使用肾毒性药物的证据，无胃肠道液体丢失或肾性体液丢失等  在停用利尿剂和以 改善  蛋白尿＜ 500 ml/d，无尿路梗阻或肾实质病变的超声检查证据 次要标准  尿量＜ 500 ml/d  尿钠＜ 10 mEq/L  尿渗透压＞血浆渗透压  尿红细胞＜ 50 /Hp  血钠浓度＜ 130 mEq/L 肝肾综合征新诊断标准（ 2020）  肝硬化 伴腹水  血清肌酐 ＞ 133 μmol/L（ mg/dl）  停用利尿剂并使用白蛋白扩容（每日 1 g/kg，最大剂量 100 g/d ）至少 2 d后血清肌酐无降低（ ≤133 μmol/L）  无休克  当前或最近未使用肾毒性药物  无蛋白尿（＞ 500 mg/d）、镜下血尿（尿红细胞＞ 50/Hp）和（或）超声异常所示肾实质病变 肝肾综合征诊断标准变化（ 1996 vs 2020）  肌酐清除率 ：假阳性率高（因尿液收集误差） • 急性肝病 ： HRS少见 • 肝硬化 伴腹水： HRS多见 • 尿量、尿钠、尿渗透压＞血浆渗透压 ：常见于肝硬化伴 急性肾小管坏死  血钠 ：失代偿性肝硬化常见 体会：急性肾损伤（ AKI）与 肝肾综合征（ HRS）的异同  HRS：肝硬化 伴腹水，血肌酐 ＞ 133 μmol/L（ mg/dl），并排除肝病本身以外因素（利尿剂、休克、肾毒性药物等）影响  AKI：血肌酐突然 增加 ≥（ ），或增加 ≥50%（达到基线值的 ），而不用除外其他因素影响（ 是否 容量反应性），故包含 HRS  HRS vs AKI： HRS诊断表面容易，实际困难；而 AKI 诊断不难，但处理须 区别病因  AKI诊断设立的意义： 突出实用性 肝硬化伴低钠血症 AVP在肝硬化伴低钠血症发病中的主要作用  肝硬化伴腹水血浆 AVP升高与无溶质水的排出减少密切相关， AVP越高，无溶质水排出越少  在实验性肝硬化， AVP分泌增加与水排出量减少相平行  在实验性肝硬化证实水通道 2（即 AVP调节性水通道，介导水从细胞小管侧至毛细管侧的运输）运输能力增强  已证实先天性 AVP缺失大鼠 (Brattleboro大鼠 )不会发生水排出障碍  使用 vaptans（特异性 AVP V2受体拮抗剂）可恢复大部分肝硬化伴低钠血症者肾脏排出无溶质水的能力，纠正血钠浓度，而中断用药与低钠血症复发相关 AVP：精氨酸加压素 Gin232。 s P, et al. Hepatology, 2020, 48:10021010. 图 肝硬化腹水患者 AVP分泌增加的机制和对肾脏及循环系统的影响 晚期肝硬化 门静脉高压 循。