医疗保险知识问答手册(30页)-保险制度(编辑修改稿)

医疗保险知识问答手册(30页)-保险制度(编辑修改稿)内容摘要：

保险的职工死亡之后其个人账户如何处理。 职工个人医疗保险账户的本金和利息均归职工个人所有，可以 结转使用和继承。 因此，参加基本医疗保险的职工死亡时，其个人医疗账户仍有余额的，可作为遗产，由其亲属按《继承法》规定实施继承。 同时，其个人医疗账户台账、《职工医疗社会保险手册》由医疗社会保险机构收回注销。 枫林轩 劳动保障公益网站，欢迎浏览、咨询、交流。 参保职工就医，如何按规定享受基本医疗保险待遇。 首先，参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可按处方到定点 零售 药店外购药品。 在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用，除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。 其次，所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品 目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。 超出部分，基本医疗保险基金将按规定不予支付。 第三，对符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户支付范围。 属于统筹基金支付范围的医疗费用，亦即属于统筹基金起付标准以上费用由统筹基金按比例支付，最高支付到 “ 封顶线 ” 为止。 个人也要负担部分医疗费用， “ 封顶额 ” 以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。 起付标准以下医疗费用由个人账户解决或由个人自付，个人账户 有结余的，也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。 为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额。 所谓统筹基金的起付标准即通常所说的统筹基金给付的 “ 门槛 ” ，指在统筹基金支付参保职工费用前，职工个人按规定需先用个人账户支付或个人自付一定数额医疗费后，统筹基金才开始按规定的一定比例给付的标准。 所谓统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的 “ 封顶线 ” ，是指由统筹基金所能支付的基本医疗保险费用最高限额，超出最高支付限额以上的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内解决，而要由企业补充医疗保 险、商业医疗保险等途径解决。 制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，目的就是限定统筹基金的支付范围，明确统筹基金的支付责任。 统筹基金的支付范围明确以后，个人账户的支付范围也就相应明确，不在统筹基金支付范围的枫林轩 劳动保障公益网站，欢迎浏览、咨询、交流。 医疗费用，都可以由个人账户支付。 国家为何要把起付标准和最高支付限额分别控制在当地职工年平均工资的 10%和 4 倍左右。 按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发 [1998]44 号）的规定，统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的 10%左右，统筹基金最高支付限额控制在当地职 工年平均工资的 4 倍左右。 这是结合我国国情和各地经验提出的。 从各地实行大病医疗费用社会统筹的情况看，起付标准大多确定在当地职工年平均工资的 5%～ 15%左右，起付标准以下的医疗费用个人一般都能承受，社会统筹部分的医疗保险基金也基本能够保证支付。 从全国情况看，以 1997 年 全国职工年平均工资 的 6470 元计算，5%～ 15%的起付标准就是 320～ 970 元。 考虑全国各地经济发展和医疗消费水平差异，确定起付标准为当地职工年平均工资的 10%，相当于650 元左右，是比较适宜的，也给予了各地一定的调整幅度。 统筹基金 最高支付限额控制在当地职工平均工资的 4 倍左右，是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。 1997 年全国职工平均工资的 4 倍大致为 万元。 根据全国 40 多个城市的抽样调查，绝大多数患病职工的年医疗费用都在 3 万元以内，超过 3 万元的，只占就医人群的不到 %。 所以，以职工年平均工资的 4 倍确定统筹基金最高支付限额，可以解决绝大多数职工的大额医疗费用。 什么是基本医疗保险药品目录。 根据劳动保 障 部等部门颁布 的 《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发 [1999]15 号）的规定，基本医疗保险药品目录是保证职工临床治疗必需的，纳入基本医疗保险给付范围内的药品目录，它是基本医疗保险用药范围管理的一种方式。 它由甲类名录和乙类名录两部分组成。 “ 甲类名录 ” 的药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。 这类药物的费用纳入基本医疗保险枫林轩 劳动保障公益网站，欢迎浏览、咨询、交流。 基金给付范围，并按基本医疗保险基金的给付标准支付费用。 “ 乙类名录 ” 的药物是指基本医疗保险基金有能力部分支付费用的药物。 这类药物可以先由职工自付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险基金给付标准支付费用。 《城镇职工基本医疗保险用药范围管 理暂行办法》规定，基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》进行管理。 确定《药品目录》中药品品种时要考虑临床治疗的基本 需要 ，也要考虑地区间的经济差异和用药习惯，中西药并重。 “ 甲类名录 ” 由国家统一制定，各地不得调整。 “ 乙类名录 ” 由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家指定的 “ 乙类名录 ” 药品总数的 15%。 国家《药品目录》原则上每两年调整一次，各省、自治区、直辖市《药品目录》进行相应调整。 国家《药品目录》的新药增补工作每年进 行一次，各地不得自行进行新药增补。 增补进入国家 “ 乙类目录 ” 的药品，各省、自治区、直辖市可根据实际情况，确定是否进入当地的 “ 乙类目录 ”。 《药品目录》所列药品包括西药、中成药（含民族药，下同）、中药饮片（含民族药，下同），西药和中成药列基本医疗保险基金准予支付的药品目录，药品名称采用通用名，并标明剂型。 中药饮片列基本医疗保险基本不予支付的药品目录，药品名称采用药典名。 哪些药品可以纳入基本医疗保险《药品目录》。 根据劳动保障部等部门颁布的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发 [1999]15 号）的规定，纳入基本医疗保险《药品目录》的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并具备下列条件之一： （ 1）《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品； （ 2）符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品； （ 3）国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。 枫林轩 劳动保障公益网站，欢迎浏览、咨询、交流。 哪些药品不能纳入基本医疗保险《药品目录》。 劳动保障部等部门颁布的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》第 4 条规定，以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围： （ 1）主要起营养滋补作用的药品； （ 2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类； （ 3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂； （ 4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂； （ 5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应证与急救、抢救除外）； （ 6）劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。 基本医疗保险诊疗项目范围和标准是如何规定的。 根据 劳 动保障部 等 部门《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发[1999]22 号）的 规定，基本医疗保险诊疗项目范围和标准，主要是指根据 诊 疗技术的应用范围、使用的广泛性、技术的熟练程度以及医疗费用高低，将诊疗技术进行分类并分别制定不同的 支付 办法。 制定基本医疗保险诊疗目录是明确基本医疗保险医药服务范围和标准，强化医疗服务管理的重要措施之一。 基本医疗保险诊疗项目一般包括三部分内容：一是基本医疗保险不予支付的诊疗项目；二是基本医疗保险部分支付的诊疗项目；三是纳入基本医疗保险支付范围并按照费用支付的有关规定给付的诊疗项目。 为什么要制定基本医疗保险医疗服务设施标准。 基本医疗保险医疗服务设 施标准是指可纳入基本医疗保险支付范围的，由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的，与医疗技术活动非直接相关的辅助性服务设施（如就诊环境、病房条件等）支付标准。 制定基本医疗服务设施标准是明确基本医疗保险医疗服务范围和标准，强化医疗服务管理的重要内容之一。 枫林轩 劳动保障公益网站，欢迎浏览、咨询、交流。 基本医疗保险可以支付哪些医疗服务设施费用。 根据劳动保障部等部门《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发[1999]22 号）的规定，基本医疗保险支付的医疗服务设施费 用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。 对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。 基本医疗保险住院床位费支付标准，由各统筹地区劳动保障行政部门按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。 需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准，由各统筹地区根据实际情况确定。 基本医疗保险门（急）诊留观床位费支付标准按本省物价部门规定的收费标准确定，但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标 准。 参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。 《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》规定，定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。 参保人员可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。 由 于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或家属的同意。 基本医疗保险不予支付哪些医疗服务设施费用。 根据劳动保障部等部门《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项枫林轩 劳动保障公益网站，欢迎浏览、咨询、交流。 目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》的规定，基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括： （ 1）就（转）诊交通费、急救车费； （ 2）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费； （ 3）陪护费、护工费、门诊 煎药费； （ 4）膳食费； （ 5）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。 取暖费等其他医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围，由各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门规定。 什么是定点医疗机构。 确定定点医疗机构的基本原则是什么。 根据劳动保障部等部门《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（。