急性呼吸窘迫综合征(ppt61)-经营管理(编辑修改稿)

急性呼吸窘迫综合征(ppt61)-经营管理(编辑修改稿)内容摘要：

又称 外观稳定期。 在原发病引起的急性损伤后６～ 48ｈ内 ， 患者似乎已经恢复 ， 心肺功能亦似稳定；但过度通气仍然持续 ， 胸片常可见因间质性肺水肿而形成的细网状浸润影。 如果动态观察 ， 常可发现 PaO肺血管阻力及血 pH等有异常。 因此 ， 本期患者虽然病情似乎有改善或稳定 ， 但已有即将发生 ARDS的潜在证据。 来自 中国最大的资料库下载 ARDS 27 第三期 ： 急性呼吸衰竭期。 患者突然呼吸增快 、 困难 ， 出现顽固性低氧血症。 胸片见双肺弥漫浸润而呈面纱征 （ hazy appearance）。 双肺可闻及湿罗音。 此时作出 ARDS的诊断多不困难。 由于大量的肺内分流 ， 低氧血症不能用提高 FiO2来纠正；而大都需要机械通气支持。 本期可短可长。 来自 中国最大的资料库下载 ARDS 28 第四期 ： 终末期 ， 又称 严重生理功能异常期。 在第三期基础上进一步发生高碳酸血症 ， 提示病情危重 ， 但并非表明发生不可逆的肺功能损害。 由于肺功能改变恢复较慢 ， 呼吸支持常需持续数周至数月之久。 然而 ， 另一些患者 ， 低氧血症和高碳酸血症对通气治疗毫无反应 ， 出现致命的代谢障碍 ， 终致死亡。 来自 中国最大的资料库下载 ARDS 29 五、实验室检查 (一 ) 外周白细胞计数与分类 ARDS早期 ， 由于中性粒细胞在肺内聚集 、 浸润 ， 外周白细胞常呈短暂的 、 一过性下降 ， 最低可＜１ 109/L， 杆状核粒细胞＞ 10％。 随着病情的发展 ， 外周白细胞很快回升至正常；由于合并感染或其它应激因素 ， 亦可显著高于正常。 作为 SIRS的一部分 ， 其诊断标准之一就是外周白细胞计数＞12 109/L或＜４ 109/L， 或杆状核＞ 10％。 来自 中国最大的资料库下载 ARDS 30 (二 ) 血气分析 低氧血症是突出的表现。 PaO2多＜ 60mmHg， 但有进行性下降趋势时 ， 即应警惕。 此时可以计算氧合指数（ PaO2/FiO2） ， 因其能较好地反映吸氧情况下机体缺氧的情况 ， 而且与肺内分流量 （ Qs/Qt） 有良好的相关性。 早期PaCO2多不升高 ， 其至可因过度通气而低于正常；若 PaCO2升高 ， 则提示病情危重。 酸碱失衡方面 ， 早期 多为单纯呼吸性碱中毒；随着病情进展 ， 可合并代谢性酸中毒； 晚期 ，可出现呼吸性酸中毒 ， 甚或三重酸碱失衡。 此时预后极差。 有条件时进一步测定中心静脉氧分压 （ PvO2） 、 组织氧供量（ DO2） 、 组织氧耗量 （ VO2） ， 以及动脉血乳酸水平 ， 以了解组织氧供情况 ， 对指导临床治疗和判断病情有重要价值。 来自 中国最大的资料库下载 ARDS 31 (三 )Ｘ线检查 1. 早期 ：发病 24ｈ以内。 本期患者虽因肺间质水肿等而出现明显的呼吸急促和紫绀 ， 但第一次胸片检查可无异常表现 ， 或仅见肺纹理增多呈网状 ，边缘模糊 ， 提示有一定的间质性肺水肿改变。 重者可见小片状模糊影。 来自 中国最大的资料库下载 ARDS 32 2. 中期 ：发病的 1～ 5d。 Ｘ线表现以肺实变为主要特征 ， 两肺散布大小不等 、 边缘模糊的斑片状密度增高影 ， 且常融合成大片 ， 成为均匀致密的磨玻璃样影 ， 有时可见支气管气相 （ air bronchogram）。 心缘尚清楚。 实变影常呈区域性 、 重力性分布 ， 以中下肺野和肺外带居多 ， 从而与心源性肺水肿相区别。 来自 中国最大的资料库下载 ARDS 33 3. 晚期 ：多在发病 5d以上 ， 临床表现进一步加重。 Ｘ线胸片见两肺或其大部呈均匀密度增加 ， 磨玻璃样变 ， 支气管气相明显 ， 心缘不清或消失 ， 甚至可因广泛肺水肿 、 实变 ， 出现 “ 白肺 ”。 来自 中国最大的资料库下载 ARDS 34 病情好转时 ， 上述病变逐步吸收 ， 首先从肺泡病变开始 ， 次为间质 ， 少数可残留肺纤维化。 要注意并发症的Ｘ线表现。 应用机械通气 ， 气道压较高时 ， 应警惕气压伤的可能 ， 注意是否并发气胸 ， 尤其是纵隔气肿。 病程超过一周者 ， 大多合并肺部感染。 Ｘ线表现为肺泡浸润性病变 ， 亦可有多发性脓肿形成。 条件许可时 ， 可进行胸部 CT和正电子发射断层扫描 （ positron emission tomographic scans） 检查 ，对于了解肺水肿的分布 、 程度及与心源性肺水肿鉴别 ， 以及肺纤维化程度等 ， 都有一定帮助。 来自 中国最大的资料库下载 ARDS 35 (四 ) 呼吸系统总顺应性测定 呼吸系统总顺应性 （ total respiratory pliance， TRC）包括肺和胸壁顺应性 ， 其正常值为 200ml（ 200ml/cmH2O ） ， 故 TRC 为 100ml kPa1（ 100ml/cmH2O）。 ARDS患者由于肺水肿 ， PS异常 ， 肺泡群萎陷 ， 导致肺顺应性降低 ， TRC常低于 50ml kPa1（ 50ml/cmH2O） ， 甚至低于 30ml （ 30ml /cmH2O）。 然而 ， 对于重危患者来说 ， 难以进行常规的顺应性测定。 在应用机械通气的情况下 ， 可在潮气量吸气末关闭呼气环路 ， 直接读出压力表中的数值 ， 求得 TRC。 即： TRC＝潮气量 （ ml） /表中压力。 若使用呼气末正压（ PEEP） 通气 ， 则需减去 PEEP。 则： TRC＝潮气量 （ ml）/（ 表中压力 PEEP） 来自 中国最大的资料库下载 ARDS 36 六、诊断和鉴别诊断 目前 ARDS的临床诊断主要依据病史 、 呼吸系统临床表现及动脉血气分析等进行综合判断 ， 各国尚无统一的诊断标准。 而其早期诊断问题更为突出 ，成为当今 ARDS研究的热点之一。 来自 中国最大的资料库下载 ARDS 37 (一 ) 主要诊断依据 全身炎症反应综合征是 1991年由美国胸科医师学会和危重病学会提出 ， 其标准为在存在严重损伤病因的情况下 ， 具有下列临床表现中的二项以上者可诊断为 SIRS：  体温＞ 38℃ 或＜ 36℃ ；  心率＞ 90/min；  呼吸急促或过度通气 （ 呼吸频率＞ 20/min， 或 PaCO2 ≤ kPa） ；  白细胞计数＞ 12 109/L或＜４ 109/L， 或未成熟中 性粒细胞＞ 10％。 全身炎症反应综合征的诊断相当宽松 ， 因此敏感性和特异性差 ， 符合标准者不一定存在全身炎症反应。 但由于 SIRS的严重程度与 MODS发生率及死亡率相关 ， 故 SIRS的诊断有助于病情的估计和预后的判断。 来自 中国最大的资料库下载 ARDS 38 根据我国 1988年 （ 广州 ） ARDS专题讨论会修订的标准 ，临床诊断 ARDS的主要依据是： 1. 具有可引起 ARDS的原发疾病； 2. 呼吸频数 （ ＞ 28/min） 或窘迫； 3. 低氧血症：呼吸空气时 ， PaO2＜ kPa （ 60 mm Hg） 或氧合指数 （ PaO2/FiO2） ＜ 300（ mmHg） ；。