中西医结合执业医师妇科学冲刺课程串讲讲义(编辑修改稿)

中西医结合执业医师妇科学冲刺课程串讲讲义(编辑修改稿)内容摘要：

在于： 胎漏之下血乃非时而下，并伴有全身症状； 激经之下血则应其经期而至，多为血盛之妇有之，无损于胎，随胎儿之渐长，血可自止，无需投药。 ：此病之下血为孕妇不觉。 忽然暴下，血量多，如崩如败，俗称 “ 妊 娠血崩 ”。 其出血时间以妊娠后期为多，产科之前置胎盘出血，类于此。 是与胎漏之滴沥下血所不同。 前置胎盘 母儿血型不合 要点一、概念 母儿血型不合系孕妇与胎儿之间血型不合而 发生的同族血型免疫疾病，可使胎儿红细胞凝集破坏引起胎儿或新生儿溶血症。 胎儿死亡率高，即使幸存也会影响患儿神经细胞发育和智力及运动能力。 在妊娠期亦可导致流产、胎死腹中。 对孕妇无影响。 中医学无此病名，根据其疾病特征和临床表现多属 “ 胎黄 ” 、 “ 胎疸 ” 、 “ 滑胎 ” 、“ 死胎 ” 等病证范围。 中医辨证论治 中医分型治疗 治法：清热利湿，固冲安胎 方药：茵陈二黄汤 治法：清热解毒，利湿安胎 方药：黄连解毒汤加茵陈、苎麻根、甘草 治法：清热凉血，化瘀安胎 方药：二丹茜草汤 治法：滋阴清热，养血安胎 方药：知柏地黄汤加茵陈、桑寄生、菟丝子 串讲五 产后病 细目一：中医对产后病的认识 产后病 “ 三冲 ” 、 “ 三病 ” 、 “ 三急 ” 产后三冲 是指产后败血上冲，冲心、冲胃、冲肺。 产后三急 指产后呕吐、盗汗、泄泻，三者并见必危。 产后三病 指产后病痉、病郁冒、大便难。 亡血伤津、元气受损、瘀血内阻、 外感六淫或饮食房劳所伤。 “ 三审 ” 先审小腹痛与不痛，以辨有无恶露停滞； 次审大便通与不通，以验津液之盛衰； 再审乳汁的行与不行及饮食多少，以察胃气之强弱。 勿拘于产后，亦勿忘于产后 ” 的原则 “ 三禁 ” 即禁大汗，以防亡阳；禁峻下，以防亡阴；禁通利小便，以防亡津液。 细目二：晚期产后出血 要点二 西医病因 晚期产后出血常见病因有胎盘胎膜残留、蜕膜残留、子宫胎盘附着面感染或复旧不全、剖宫产术后子宫伤口裂开或产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等。 要点三 中医病因病机 本病的主要发病机制为冲任不固，气血运行失常。 常见病因病机有气虚、血热和血瘀。 要点四 临床表现 （一）症状 流血 以阴道反复流血或突然大量出血为特征。 反复出血并发感染者，可出现腹痛和发热。 出血多时有头晕、心悸、甚至休克表现。 （二）体征 贫血貌，同时有不同程度的心率加快，血压降低，脉压缩小，呼吸增快。 子宫复旧不佳可扪及子宫增大、变软，宫口松弛，有时可触及残留组织和血块；伴有感染者，子宫有压痛；剖宫产切口裂开，宫颈内有血块，宫颈外口松，有时可触及子宫下段明显变软，切口部位有凹陷或突起；滋养细胞肿瘤患者，有时可于产道内发现转移结节。 要点五 西医治疗 如有休克立即纠正休克，并给予支持疗法。 、抗感染 应给予广谱抗生素、子宫收缩剂。 在输液、备血及准备开腹手术的条件下刮宫，刮出物送病理检查。 胎盘残留者，绝对卧床，大量广谱抗生素和缩宫素静滴。 若反复多量阴道流血，可行剖腹探查，行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行髂内动脉栓塞术；必要时采用低位子宫次全切除术或子宫全切除术。 如疑有胎盘残留，应在手术室输血、输液并做好手术准备的条件下刮宫；肿瘤引起的阴道流血应 做相应处置。 中医辩证论治 证候：产后恶露量多，或血性恶露持续 10日不止，色淡红，质稀，无臭气，面色晄白，神疲懒言，四肢无力，小腹空坠；舌淡，苔薄白，脉细弱。 治法：补脾益气，固冲摄血 方药：补中益气汤加艾叶炭、鹿角胶。 证候：产后恶露过期不止，量较多，色鲜红或紫红，质黏稠，有臭气，面色潮红，口燥咽干；舌红，苔少，脉细数。 治法：养阴清热，安冲止血。 方药：保阴煎加七叶一枝花、贯众、炒地榆、煅牡蛎。 证候：产后血性恶露持续 10日不止，量 时多时少，色紫黯，有血块，小腹疼痛拒按，块下痛减；舌紫黯或边尖有瘀斑、瘀点，脉沉涩。 治法：活血化瘀，调冲止血。 方药：生化汤合失笑散加益母草、茜草。 细目三 产褥感染 要点一 概念 产褥感染是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染。 是导致孕产妇死亡的四大原因（产褥感染、产科出血、妊娠合并心脏病、子痫）之一。 产褥感染属中医“ 产后发热 ” 的范畴。 病理 、阴道、宫颈炎，甚至阴道旁结缔组织炎或盆腔结缔组织炎。 、子宫肌炎、子宫内膜充血、坏死，严 重者形成肌壁间脓肿。 、急性输卵管炎、局部充血、水肿致盆腔脓肿，甚至 “ 冰冻骨盆 ”。 ，引起肠粘连或形成直肠子宫凹陷性脓肿。 ，病变单侧居多，病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉。 ，可发生感染性休克和迁徙性肺脓肿、左肾脓肿或败血症。 中医病因病机 主要为产后体虚，感染邪毒，正邪交争所致。 如热毒不解，极易传入营血或内陷心包。 常见病因病机有感染邪毒、热入营血和热陷心包。 要点四 临床表现 （ 1）发热 一般出现在产后 3～ 7天。 （ 2）腹痛 多从下腹部开始，逐渐波及全腹。 （ 3）恶露异常 恶露明显增多，混浊，或呈脓性，有臭味。 （ 4）下肢血栓静脉炎可见下肢持续性疼痛、肿胀，站立时加重，行走困难。 如形成脓毒血症、败血症，则可出现持续高热、寒战、谵妄、昏迷、休克，甚至死亡。 （ 1）体温升高，脉搏增快，下腹部可有压痛，炎症波及腹膜时，可出现腹肌紧张及反跳痛。 下肢血栓静脉炎患者局部静脉压痛，或触及硬索状，下肢水肿，皮肤发白，习称 “ 股白肿 ”。 （ 2）妇科检查 外 阴感染时，会阴切口或裂伤处可见红肿、触痛，或切口化脓、裂开。 阴道与宫颈感染时黏膜充血、溃疡，脓性分泌物增多。 如为宫体或盆腔感染，双合诊检查子宫有明显触痛，大而软，宫旁组织明显触痛、增厚或触及包块，有脓肿形成时，肿块可有波动感。 需与产褥病率的其他疾病（如急性乳腺炎、呼吸道感染、泌尿系统感染）及产褥中暑相鉴别。 要点六 西医治疗 适当物理降温，取半卧位；纠正水及电解质紊乱；病情严重可少量输血。 根据临床表现及临床经验选用广谱抗生素，首选青霉素类和头孢 类药物，同时加用甲硝唑，青霉素过敏可选用林可霉素或红霉素。 会阴伤口、腹部伤口感染、盆腔脓肿者，应行切开引流。 在应用抗生素的同时加服中药，也可加用肝素治疗。 抗感染并清除宫腔残留。 若出现脓毒血症时，及时行子宫切除术。 中医辨证论治 细目四：产褥中暑 要点一 西医治疗原则 治疗原则是立即改变高温和不通风环境，采取中西医方法，迅速降温，纠正水、电解质紊乱及酸中毒。 迅速降低体温是抢救成功的关键。 要点二 中医辨证论治 证候：产后壮热，面赤气粗，烦渴引饮，头晕，头痛；舌质红，脉洪大或滑数。 治法：清暑泄热，透邪外达。 方药：白虎汤加西瓜翠衣、竹叶、芦根。 证候：产后身热多汗，口渴心烦，体倦少气，小便短赤；舌红，少津，脉虚数。 治法：清热解暑，益气生津。 方药：清暑益气汤。 证候：产后神昏谵语，灼热烦躁， 甚或猝然晕倒，不省人事，身热肢厥，牙关紧闭；舌绛，脉洪大或滑数。 治法：清营泻热，清心开窍。 方药：清营汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹或至宝丹。 细目五：产褥期抑郁症 要点： 要点一 概念 产妇在产褥期间出现抑郁症状，称为产褥期抑郁症。 是产褥期精神综合征最常见的一种类型。 多在产后 2周内发病， 4～ 6周症状明显。 要点二 中医病因病机 常见病因病机有心脾两虚、瘀阻气逆和肝郁气滞。 要点三 中医辨证论治 证候：产后精神不振，心神不宁，悲伤欲哭，失眠多梦，健忘，伴神疲乏力，面色萎黄；舌淡，苔薄白，脉细弱。 治法：补益心脾，养血安神。 方药：甘麦大枣汤合归脾汤。 证候：产后抑郁寡欢，或神志错乱如见鬼状，喜怒无常，少寐多梦，恶露不下或不畅，色紫黯有块，小腹硬痛拒按；舌黯有瘀斑，脉弦或涩。 治法：活血化瘀，镇逆安神。 方药：癫狂梦醒汤加酸枣仁。 证候：产后精神郁闷，心烦易怒，失眠多梦，伴善太息，胸胁乳房胀痛；舌淡，苔薄白，脉弦细。 治法：疏肝 解郁，镇静安神。 方药：逍遥散加夜交藤、合欢皮、磁石、柏子仁。 细目六：产后缺乳 要点一 概念 哺乳期乳腺无乳汁分泌，或泌乳量少，不能满足喂养婴儿者，称产后缺乳。 中医称之为“ 产后缺乳 ” 或 “ 产后乳汁不足 ” 、 “ 产后乳汁不行 ” 等。 要点二 中医病因病机 主要发病机制为气血化源不足，或乳汁运行受阻。 常见病因病机是气血虚弱和肝郁气滞。 要点三 中医辨证论治 证候：产后乳少或全无，乳汁清稀，乳房柔软，无胀感，面色少华，神疲乏力，食欲不振，或心悸头晕；舌淡白，脉虚细。 治法：补气养血，佐以通乳。 方药：通乳丹去木通，加通草。 证候：产后乳汁甚少或全无，乳汁浓稠，乳房胀硬或疼痛，情志抑郁，或有微热，食欲不振；舌质正常或 黯红，苔微黄，脉弦或弦数。 治法：疏肝解郁，通络下乳。 方药：下乳涌泉散。 细目七：产后关节痛 要点一 概念 产褥期内，出现关节或肢体酸楚、疼痛、麻木、重着者，称产后关节痛。 中医称本病为“ 产后身痛 ” 、 “ 产后痹证 、 “ 产后遍身痛 ”。 要点二 中医病因病机 本病多因产后气血虚弱，风、寒、湿等邪乘虚而入，使气血凝滞， “ 不通则痛 ” ，或经脉失养， “ 不荣则痛 ” ，导致肢体关节疼痛。 常见病因病机有血虚、血瘀和外感。 要点三 中医辨证论治 证候：产后遍身酸痛，肢体麻木，关节酸楚，面 色萎黄，头晕心悸；舌淡，苔少，脉细弱。 治法：养血益气，温经通络。 方药：黄芪桂枝五物汤加当归、鸡血藤。 . 证候：产后遍身疼痛，或关节刺痛，按之痛甚，恶露量少色黯，小腹疼痛拒按；舌紫黯，脉涩。 治法：养血活络，行瘀止痛。 方药：生化汤加桂枝、牛膝。 证候：产后肢体、关节疼痛，屈伸不利，或痛处游走不定，或冷痛剧烈，畏寒恶风，或 关节肿胀，麻木重着，恶寒，发热，头痛；舌淡，苔薄白，脉浮紧。 治法：养血祛风，散寒除湿。 方药：独活寄生汤。 细目 八：产后排尿异常 要点一 概念 产后排尿异常包括产后尿潴留及小便频数与失禁。 产后膀胱充盈而不能自行排尿或排尿困难者称为 产后尿潴留 ； 产后排尿失去控制，不能自主排出者称为 尿失禁。 中医称本病分别为 “ 产后小便不通 ” 、 “ 产后小便频数与失禁 ”。 要点二 中医病因病机 膀胱气化不利。 常见病因病机有气虚、肾虚、血瘀、气滞。 气虚、肾虚。 要点三 中医辨证论治 （一）产后尿潴留 证候：产后小 便不通，小腹胀急疼痛或坠胀，倦怠乏力，气短懒言，面色胱白；舌淡，苔薄白，脉缓弱。 治法：益气生津，宣肺利水。 方药：补气通脬饮。 证候：产后小便不通，小腹胀急疼痛，腰膝酸软，面色晦黯；舌淡，脉沉细迟弱。 治法：补肾温阳，化气利水。 方药：济生肾气丸。 证候：产后小便不通，小腹胀满刺痛，乍寒乍热；舌紫黯，苔薄白，脉沉涩。 治法：养血活血，祛瘀利尿。 方药：加味四物汤。 证候：产后小便不通，小腹胀满或痛，情志抑郁，胸胁胀痛，烦闷 不安；舌淡红，脉弦。 治法：理气行滞，行水利尿。 方药：木通散。 串讲六 月经病 细目一：中医对月经病的认识 要 点： 病因除外感邪气、内伤七情、房劳多产、饮食不节之外，尚须注意体质因素对月经病发生的影响。 主要机理是脏腑功能失常、气血失调，导致冲任二脉的损伤。 重在治本调经 治本大法有补肾、健脾、疏肝、调理气血等，常以补肾健脾为要。 雌激素 孕激素 子宫内膜 增生 期 分泌期 乳房 乳腺管增生 乳腺泡增生 子宫收缩力 增强 降。