医院应知应会手册

医院应知应会手册内容摘要：

(4)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术、可能引起司法纠纷的、重大疑难手术、新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。 1我院“术前病例讨论制度”规定哪些手术需进行术前讨论。 答 ：凡中级以上手术（即二级以上手术）和新开展的手术，都需认真进行术前讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。 1我院“死亡病例讨论制度”对死亡病例讨论时 限有何规定。 答：病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。 涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须在 6 小时内完成死亡病例讨论。 1死亡病例讨论程序 ? 答 ：（ 1）、讨论前经治医师必须完成死亡记录。 （ 2）、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。 （ 3）、讨论内容应包括： ① 诊断； ② 治疗； ③ 死亡原因； ④ 应吸取的经验教训。 1病人知情同意制度包括哪些内容。 如何记录。 答 ： ① 包括 72 小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材 200 元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。 ② 原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。 1手术安全核查由哪三方在何时进行核查。 答 ：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前 、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部 位等内容进行核查的工作。 实施手术安全核查的内容及流程。 答 ：（ 1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （ 2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （ 3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （ 4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 手术安全核查制度规定，本科室实施手术安全核查制度的第一责任人是谁。 答 ：手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的 第一责任 人。 2手术安全核对如何进行。 目的是什么。 答 ： ① 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 ② 手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。 1入院记 录应当于患者入院后几小时内完成。 首次病程记录要求患者入院后几小时内完成。 答 ：入院记录 24小时，首次病程记录 8小时。 2《病历书写基本规范》规定主治医师首次查房记录应当于患者入院几小时小时内完成。 答：主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。 2《病历书写基本规范》对日常病程记录有何规定。 答 ：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。 2《病历书写基本规范》对抢救记录有何规定。 答：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。 记录抢救时间应当具体到分钟。 2《病历书写基本规范》对手术记录有何规 定。 答：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24 小时内完成。 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2 “手术分级管理制度” 中对各级医师参加手术的范围有何规定。 答：医生根据技术水平高低施行不同级别手术。 原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加；三、四级手术由主任（副主任）医师或科主任主持，主治医师、住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。 2“手术分级管理制度” 中 对手术批准权限有何规定。 答 ： 、二、三级择期手术由科主任批 准。 ，三级及以上须科主任批准。 2《医院抗菌药物临床应用监督管理制度》中医院抗菌药物临床合理应用参考指标及标准有哪些。 答： 门诊患者抗菌药物使用率不超过 20% 住院患者抗菌药物使用率不超过 60% 住院患者抗菌药物使用强度控制在 40DDD 以内 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≧ 50% 抗菌药物分级管理无越级使用符合率≧ 90% 2危急值”的含义 ? 答 ：是指表明患者可能正处于生命危险边缘状态的某检验或检查的结果值。 2危重病人交 接班内容。 答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。 接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。 “危急值”制度中规定 主管医生或值班医生需几小时内在病程 记录 中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施 ? 答： 6小时。 3临床用血﹥ 1600mL 注意事项。 答 ：临床一次备血量超过 1600ml 或 24h 用血超过 1600ml 时要履行报批手续，由经治医师提出并填写《输血 会诊 单》，经上级医师 、科主任审核签 字后报 输血科 主任 ， 医务科 审批。 3 关于临床路径和单病种管理质量 （ 1）本科室是否有疾病实行临床路径。 各级人员的职责是什么。 （根据本科室情况进行回答） （ 2）本科室有没有实行单病种质量管理。 有哪些疾病实行单病种管理。 第三节 医疗安全 一、患者知情告知 告知内容： （ 1） 入院情况告知（或评估）。 （ 2） 自费项目（医保或农合超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。 （ 3）有创诊疗、手术操作前、术中变更手术方式、术中谈话。 （ 4） 特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。 （ 5） 病重、病危通知。 （ 6） 输血、手术备血前。 （ 7） 重危病人诊疗转运前。 （ 8） 选择或放弃抢救措施，自动出院。 （ 9） 大剂量激素（甲基强的松龙≥ 500mg/天）或疗程≥ 5 天。 （ 10） 医院规定的其他知情同意，放疗、化疗等。 告知形式： 知情谈话必须有文字记录并由病人指定代理人或法定代理人签字确认，不能单以口头形式 告知。 如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。 二、严格执行查对制度 我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。 在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名 、性别、年龄、床号四种方式，门急诊病人使用姓名、性别、年龄及就诊卡号核对患者身份：（ 1）有创诊疗和操作前； （ 2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时； （ 3）在转接患者时。 在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。 转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。 在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具；对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。 三、严格执行医嘱 A、医生： 新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人 、危重病人一般要求在 30 分钟内开出。 下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。 医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。 B、护士： 护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。 对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。 对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。 医嘱处理遵循先临时后长期的原则。 按照：“核对 确认 生成 打印各种执行单和医嘱变更单 执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。 因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。 护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。 但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。 C、口头医嘱处理流程： 使用范围：只有 在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。 流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。 下达口头医嘱的医生应在 6 小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。 四、严格执行手术安全检查 手术安全核查是由具有执业资质的手术 医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。 手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 实施手术安全核查的内容及流程： （ 1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤 是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。 （ 2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方 式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （ 3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、实际手术方式，术中用药、输血的 核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （ 4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全 核查制度的第一责任人。 医院医务科、质控办、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行《手术安全核查制度》实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 五、严格执行手卫生规范 加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。 普通洗手方法：手术室、 ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做 5 次。 快速手消毒剂擦手：使用七 步法。 六、规范特殊药 物管理 放射性药品有防护装置。 病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。 普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。 对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。 护士按时发药，确保服药到口。 发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。 发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。 七、临床“危急值” 管理 常见“危急值”。