康复医学科诊疗指南--技术操作规范

康复医学科诊疗指南--技术操作规范内容摘要：

1）针刺治疗：头针疗法、体针疗法、耳压疗法、梅花针叩刺。 （ 2）言语治疗； （ 3）运动疗法； （ 4）作业疗法； （ 5）物理因子治疗： （ 6）音乐疗法； （ 7）高压氧治疗； （ 8）其他疗法：鼻吸药氧疗法、中药外治疗法等。 【预后】 本病经康复治疗不仅能使患者得到最大程度的功能恢复，而且能够降低颅脑损伤后的死亡率，缩短住院时间，减少医疗费用，并促进患者积极参与社会生活，提高其生活质量。 脑脊液动力学检查 编号： gyqrmyysjnk2017022 修订时间： 2017 年 1 月 拟稿者： 秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月 13 第 五 章 脊髓损伤 脊髓损伤是因各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓的横贯性损害，造成损害平面以下的脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍。 临床上通常指外伤性脊髓损伤。 【临床表现】 一、感觉障碍 脊髓完全 损伤者受损平面以下各种感觉均丧失部分损伤者则视受损程度不同而保留部分感觉。 二、脊髓休克 脊髓受损后，损伤平面之下完全性迟缓性瘫痪，各种反射、感觉及括约肌功能消失，数小时内开始恢复， 24 周完全恢复。 较严重的损伤有脊髓休克的过程，一般在36 周后才逐渐出现受损水平以下的脊髓功能活动。 在脊髓休克期很难判断脊髓受损是功能性的还是器质性的。 但受伤当时或数小时内即有完全性的感觉丧失，特别是肢体瘫痪伴有震动觉的丧失提示有器质性损伤。 脊髓休克时间越长，说明脊髓损伤程度越严重。 三、运动功能异常 横贯性损伤，在脊髓休克期过后，受损平面以下的运动功能仍完全消失，但肌张力高，反射亢进。 部分损伤者则在休克期过后逐步出现部分肌肉的自主活 动。 脊髓损伤后出现受损节段支配肌肉的松弛、萎缩及腱反射消失等下运动神经元损伤的体征时，有定位诊断的意义。 四、自主神经功能紊乱 常可出现阴茎异常勃起、 Horner 综合征、麻痹性肠梗阻、受损平面以下皮肤不出汗及有高热等。 五、反射活动异常 休克期过后，受损平面以下肢体反射由消失逐渐转为亢进，张力由迟缓转为痉挛。 脊 髓完全性损伤为屈性截瘫，部分性损伤呈现伸性截瘫。 有时刺激下肢可引起不可抑制的屈曲与排尿，叫总体反射。 六、膀胱功能异常 脊髓休克期为无张力性神经源性膀胱。 脊髓休克逐渐恢复后表现 为反射性神经源性膀胱和间隙性尿失禁。 脊髓恢复到反射出现时，刺激皮肤会出现不自主的反射性排尿，晚期表现为挛缩性神经源性膀胱。 【 辅助检查 】 （ 1）血常规、尿常规、便常规 等 ；（ 2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质；（ 3）胸部正位 X 线片、损伤部位相关的脊柱 X 片；（ 4）心电图； 脑脊液动力学检查 编号： gyqrmyysjnk2017022 修订时间： 2017 年 1 月 拟稿者： 秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月 14 择的检查项目：根据病情需要而定，如泌尿系 B 超或彩超、残余尿测定、中段尿培养、 损伤部位相关的脊柱 CT 或 MRI、双下肢血管彩超、尿流动力学检查、肺功能检查、神经电生理学检查、静脉肾盂摄影、 24 小时肌酐清除率、心肌酶谱等。 【康复评定】 ①根据 ASIA 修订的 SCI神经功能分级。 ②运动评分（ motor score， MS）评定运动功能。 ③ ASIA 的感觉指数评分（ sensory index score， SIS）评定感觉功能。 ④改良 Barthel 指数评定日常生活活动能力。 ⑤导尿评分（脊髓损伤诊疗方案 临床验证 CRF 表提供）评定膀胱功能 【康复治疗】 1．院前急救：初步诊断，有无脊柱、脊髓损伤和致命性复合损伤的可能。 现场体格检查，应当迅速、准确、有重点。 可按照 A、 B、 C、 S 的顺序进行体格检查，并记录。 保持中立位制动的位置： 2．早期康复：原则：尽早（伤后 6 小时内）、预防并发症、有效制动固定、重建稳定（早期手术），尽可能保留残存功能。 主要措施包括：脊柱骨折的牵引复位及固定；药物治疗 ,包括脱水剂、激素、内源性损伤因素拮抗剂（如利血平、纳洛酮、左旋多巴等）；高压氧治疗；手术治疗。 3. 恢复期康复：恢复 期指生命体征稳定，骨折良好复位，康复原则为恢复残存功能，预防各种并发症，尽可能提高日常生活能力，主要措施包括：肌力训练、肌肉牵伸训练、垫上训练、转移训练和平衡训练、步行训练、轮椅训练、矫形器的使用、 ADL 训练、功能性电刺激、心理治疗等。 康复治疗 （ 1） 功能训练：包括肌力训练、日常生活能力训练、辅助器械的运用等。 （ 2）针灸治疗：包括针刺疗法、灸法等。 （ 3）推拿治疗：根据分期辩证选用手法。 （ 4）物理因子疗法：包括电疗（低频、中频、高频）、磁疗、热疗、离子导入、多功能灸疗仪、 中药熏蒸治疗仪等。 （ 5）其他疗法： 根据病情需要，选择心理治疗，穴位注射、药物熏洗等。 【预后】 本病经积极的康复治疗，能最大程度的降低此病的致残率。 脑脊液动力学检查 编号： gyqrmyysjnk2017022 修订时间： 2017 年 1 月 拟稿者： 秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月 15 第 六 章 周围神经损伤 周围神经损伤是周围神经由于外伤、感染、受压、中毒、缺血和营养代谢障碍等病因所形成的各种类型、各种程度的损伤。 临床根据损伤程度的不同，常可分为：神经失用、轴突断裂、神经断裂、神经根性撕脱伤四种类型。 【临床表现】 1. 运动功能障碍 一般表现为迟缓性瘫痪，所支配肌肉的主动活动、肌张力和腱反射均消失，出现各种畸形。 2. 感觉功能障碍 表现为触 觉、痛觉、温度觉、两点辨别觉的减退、过敏、甚至消失。 肢体感觉的绝大部分区域是由交叉的神经支配所分布，但是上肢的某些神经，分别有其绝对的支配区，可以通过绝对支配区的感觉测定，而判断神经损伤的程度。 正中神经其绝对支配区在示、中指远节的掌侧；桡神经的绝对支配区位于虎口区的背侧；尺神经的绝对支配区位于小指。 3. 神经营养性改变 查体可发现相应部位的皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。 4. Tinel 征： 1915 年由 Tinel 首先描述，表现为叩击神经损伤部位出现放射性的麻痛感，以及扣击部位的点 状自痛感。 其原理是在神经损伤之后，轴突在髓鞘没有再生时，会出现一种兴奋的放化过程，从而表现在查体上的异常改变。 Tinel 征有两种意义，一是可以帮助判 断神经损伤的部位；另外在神经修复以后，或是神经恢复的过程中，可以检查神经修复后的再生情况。 ： 电生理检查是临床上最常使用的辅助检查手段，包括 EMG、 SEP、 CMAP、 SNAP、NCV、 F 反射等。 【辅助检查】 、常规血液生化检查、心电图检查、腹部 B 超检查、相关部 位 X 线检查； 、艾滋病 HIV 血性抗体、 肝炎标志物测定； ：常规电诊断虽然操作技术简单，但对于判断神经病损的程度、范围与预后，有很大帮助，临床工作中应首先采用； ：神经传导检查对于周围神经病损价值很大，可以确定传导速度、动作电位幅度和末端潜伏时，既可用于运动神经也可用于感觉神经的功能评定；肌电图检查可用于明确失神经的范围与程度。 脑脊液动力学检查 编号： gyqrmyysjnk2017022 修订时间： 2017 年 1 月 拟稿者： 秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月 16 【康复评定】 1. 特殊畸形的观察：尺神经损伤出现爪形指畸形；腓总神经损伤出现足下垂畸形； 2. 运动功能评定：临床采用 MMT 评定肌力； 3. 感觉功能评定：深浅感觉及本体感觉 、实体觉的评定； 感觉功能障碍可用六级法区别其程度： 0 级 —— 完全无感觉； 1 级 —— 深部痛觉存在； 2 级 —— 有痛觉及部分触觉； 3 级 —— 痛觉和触觉完全； 4 级 —— 痛、触觉完全，且有两点辨别觉，惟距离较大； 5 级 —— 感觉完全正常。 4. 日常生活能力评定：以改良的 Barthel 指数为主； 5. 神经干叩击试验 (Tinel 征 )； 6. 周围神经电生理学评定： I/T（强度 时间）曲线、肌电图和神经传导速度的测定等。 【 康复 治疗】 营养神经，促进感觉和运动功能恢复，迎接神经再生，防止 肌肉萎缩、变性等并发症的发生。 （一）药物治疗： 常用的神经营养药物，除维生素 B B B12 外，甲钴胺是含有甲基的维生素 B12，为脂溶性，穿透细胞膜能力更强，有较好地促进神经再生作用；地巴唑是周围神经的微血管扩张药，有改善周围神经微循环的作用。 （二） 康复治疗规范： (1)运动治疗：包括功能位维持、被动运动、主动运动、增强肌力训练、耐力训练、感觉功能训练等； (2)物理因子治疗： 消除肿胀：选用热敷、蜡疗、紫外线、电光浴、超短波、电磁波治疗等； 促进组织再生：选用直流电例子导入疗法 、超短波、紫外线、激光治疗等； 延缓肌萎缩：选用神经肌肉电刺激（ MMES）经皮神经电刺激、功能性电刺激（ FES）等。 脑脊液动力学检查 编号： gyqrmyysjnk2017022 修订时间： 2017 年 1 月 拟稿者： 秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月 17 (1)感觉训练：对感觉过敏者进行脱敏训练，对感觉缺失者进行感觉再教育与再训练； (2)日常生活活动训练：对存在 ADL 障碍者进行 ADL 训练和家务劳动训练。 (1)针刺治疗：以选取损伤经络穴为主，循经取穴、配合止痛活血、通经活络等的穴位； (2)推拿手法：以去淤消肿、通经活络为原则，选取参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法、按法等； (3)其他治 疗：电针、艾灸、火罐、中药治疗等。 注：电针及推拿治疗应在患者骨折固定、安全情况下实施。 (1)矫形器：根据损伤情况，主要应用功能位矫形器、固定用静态矫形器、功能训练用动态矫形器； (2)其他辅助器具：下肢神经损伤者常用腋杖、手杖等，部分患者需用轮椅、坐便器、洗澡椅等。 【预后】 本病经及时积极康复治疗，可以最大程度恢复患者功能，降低致残率。 脑脊液动力学检查 编号： gyqrmyysjnk2017022 修订时间： 2017 年 1 月 拟稿者： 秦 华 审核者： 张 健 批准者： 医疗质量与安全管理委员会 执行时间： 2017 年 2 月 18 第 七章 周围性面瘫 周围性面瘫又名贝尔麻痹（ Bell′ s palsy），是急性发作的、特发性的单侧周围性面 神经麻痹，为一种自限性、非进行性，可自发性缓解，不危及生命的疾病。 【临床表现】 本病以口眼歪斜为主要特点。 急性发作，常在睡眠醒来时，发现一侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪，额纹消失，眼裂变大，露睛流泪，鼻唇沟变浅，口角下垂歪向健侧，病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊；部分患者初起时有耳后疼痛，还可出现患侧舌前 2/3 味觉减退或消失，听觉过敏等症。 部分患者病程迁延日久，可因瘫痪肌肉出现挛缩，口角反牵向患侧，甚则出现面肌痉挛，形成“倒错”现象。 【辅助检查】 必须的检查项目 （ 1）血常规、尿常规、便 常规 （ 2）神经系统检查 （ 3）面肌电图（ EMG） 可选择的检查项目 根据病情需要而定，如颅脑影像学检查（ CT 或 MRI）、神经兴奋性试验（ NET）、最大刺激试验（ MST）、面神经电图（ ENOG）、肝功能、肾功能、电解质等。 【 康复评定 】 ：包括神经兴奋性试验（ NET）。