重症医学科规章制度与岗位职责

重症医学科规章制度与岗位职责内容摘要：

年 月 日 医务科审核意见： 年 月 日 医疗质量和安全 管理委员会意见： 主任委员签名： 年 月 日 备注： 18 十一 、 重症患者分级查房及多科联合查房制度 为了确保重症患者能够得到持续医疗救治，落实医院各级医师分级查房及多科联合查房的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师分级查房及多科技联合查房制度。 患者查房从范围分为科内查房，科间查房，院内查房；从级别分主任 /副主任（科主任）查房，主治医师查房，住院医师查房。 一、科内查房 （一）、查房频次及时限 科主任、副主任医师查房。 每周至少 1 次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。 住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院 48 小时内完成。 对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。 主治医师查房。 对一般病情患者的查房每日至少 1 次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。 负责对新入院的一般病人在 24 小时内查房；对新入院的危重患者应在 8 小时内查房；对住院期间的危重患者应随时查房，且至少不少于每日两次。 住院医师。 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上 级医师。 负责检查医嘱执行情况。 参加科室值班。 （二）、查房基本规范 19 查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。 下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。 查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。 查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。 查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。 查房时各级医师站位应予严格规定。 科主任医师 站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。 带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。 （三）、查房内容要求 科主任、副主任医师查房。 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。 审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。 审查重大手术的适应症及术前准备情况。 进行必要的教学工作，包括对各级医师的指 导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。 抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。 主治医师查房。 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。 对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。 检查医嘱执行情况。 20 住院医师查房。 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。 审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗 的意见。 检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。 听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。 负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。 住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。 负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。 二、联合查房 危重患者涉及到多学科医疗专业，他科专业情况比较明显，为了患者能够得到持续连贯医疗诊治，改进医疗服务服务和流程，提高诊治率，执行多科联合查房制度。 （一）科间查房。 由经治医师提出 , 上级医 师同意填写会诊查房申请单。 非急诊会诊 , 将申请单送到被邀科室主任或邀请查房医师，会诊医师应在 24小时内会诊查房 , 并完成会诊查房记录。 急诊会诊查房 , 以电话邀请被邀请的医师 , 被邀医师应当在规定 10 分钟内参加查房，完成会诊查房记录。 （二）多科查房。 由科主任向医务科提出 , 并提供病历摘要。 医务科确定查房时间并安排相应的医学专家在规定的时间内参加查房，由业务院长或高年资最高技术职称的相应专业的专家汇总各专家查房后总结。 查房工作一般由科主任主持，住院医师要做好会诊前的准各 , 并详细介绍病史，做好查房记录。 十二 、重症医学科多学科协作和支持机制 入住重症医学科患者常有多系统多器官的病变，病情危重且错综复杂，需要多科室通力合作。 为了能针对患者疾病和身体状况制定最合理的诊疗方案、 21 最优化的治疗流程，以解决临床疑难病例的诊断和诊疗问题，特制定 本 协作和支持机制。 重症医学科患者由重症医学科医生负责管理，重症医学科医生应当与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。 重症医学科医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。 对高危患者、疑难病例，建立实行重症医学科医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房并进行疑难病例讨论。 凡遇疑难病例 ,或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊。 （ 1） 、科间会诊 ： 由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。 非急诊会诊：会诊医师应在 12 小时内完成，并写会诊记录。 急诊会诊 :被邀请的人员，应在 10 分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。 （ 2） 、院内多科会诊 ： 由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。 会诊一般由 ICU 主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。 重症医学科患者病情需要如输血、化验、 CT、 B 超等检查。 各科室积极协调配合，按“绿色通道”办理。 加强与患者及家属沟通，如遇急危重症患者，家属情绪激动，预期可能发生过激行为或医闹的，立即口头或电话通知保卫科，必要时由保卫科通知公安部门介入处理。 如遇群体性事件或突发性事件，必须立即报告科主任，同时报告医务科或总值班。 22 十三 、重症医学科交接班制度 各班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍．接受交班医师交办的医疗工作。 对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。 值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。 各病房设交接班记录本，将危重 I 级护理、手术当天、新入院患者的情况与值班者进行床头、书面交接班，其他需要观察、注意病情变化的患者，也需书面交接班，明确职责。 值班人员离岗前，同样要向有关医师进行交接班。 每日晨会，护士可按照特护记录，详细、准确交待清楚各病人 24 小时内生命体征情况，包括 24 小时出入量、 CVP、各引流管情况以及痰液变 化等。 值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 门急诊危重患者收入院、病区间危重患者转入、麻醉科护送术后患者时，应由医护人员护送至病房，并进行床头交班。 十四 、重症医学科抢救工作制度 重症医学科必须配备功能齐全、性能完好的抢救设备，做到定品种、定数量、定位放置、定人保管、定期检查维修、及时消毒、及时维护，保持备用状态。 抢救车物品定位、定量放置，每日清点登记，质管员每周核对清点，保证账物相符。 重症医学科人员熟 练掌握抢救流程、抢救设备仪器的性能及使用方法。 23 抢救工作由科主任、主管医师、护士长负责制定抢救方案，组织安排人力、物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。 参加抢救人员必须明确分工，密切配合，服从指挥，严格执行有关规章制度和操作规程。 护士应严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后方可执行，所有药品包装、安瓿必须在抢救结束经 2 人查对后方可丢弃。 详细作好抢救记录，准确记录病情变化和抢救经过。 抢救药品、物品、器械、敷料用后应及时清理、消毒、补充、以备再用。 如需紧急抢救而患者经费一时确实有困难者，应先进行抢救，并告知医务部及我院行政值班人员由其进行协调，不能因经费问题拒绝抢救。 十五 、 重症医学科危重病或急诊抢救过程中 执行口头医嘱制度 在临床工作中，一般不执行口头医嘱，特殊情况下必须执行时，应遵循以下制度。 口头医嘱范围标准： (1)医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而患者又急需处理时。 (2)危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。 口头医嘱方式：现场口头医嘱方式。 相关措施： 24 (1)严格执行口头医嘱的管理范围与标准，原则上使口头医嘱应用到最少并能执行的最好。 (2)医生是做好口头医嘱的关键：能下达医嘱时的书写原则必须遵守。 医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出药品 (包括商品名 )、姓名、年龄、床号、剂量等。 注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。 特别需要说明在剂量上，如 g、 mg，并重复两遍。 (3)医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字执行护士确认后方可离开。 完成已执行的 口头医嘱补记和转抄医嘱工作。 护士当好医嘱的直接执行者：应把好最后一道防线。 (1)严格执行“三查八对”制度。 (2)清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认。 (3)现场中应有两个人听到同样的口头医嘱。 (4)现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好。 (5)及时核对认可的口头医嘱。 (6)执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确。 (7)执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安 瓿 遗弃，以作为核对口头医嘱时使用。 (8)认真执 行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字。 (9)建立双方查对制度．确保口头医嘱的正确实施，保证患者的安全。 十六 、 重症医学科死亡病例讨论制度 凡医院内死亡的患者必须进行死亡病例讨论。 死亡病例讨论应于患者死亡后 1 周内进行。 25 死亡病例讨论应由科主任或具副主任以上专业技术职务任职资格的医师主持，参加人员包括全科医师。 讨论发言应详细记录，并另立专页。 死亡病例讨论内容应包括讨论时间、地点、参加人员、姓名、职称、主持人、病历报告人、病历摘要、各发言人姓名及详细发言内容、主持人的总结意见，包括最后诊断、死亡原因和经验教训、记录者签名。 死亡讨论记录由住院医师书写、主治医师、科主任应审查、修改并签名。 死亡讨论记录应归于病案之中。 十 七 、重症医学科感染管理制度 重症医学科病房布局合理，各区均设有非手触式洗手设备和手消毒设施。 重症医学科应安装空气净化装置通风，保持清洁安静，空气新鲜。 重症医学科工作人员应接受医院感染管理的专业培训。 工作时应穿专用工作服 (更衣 )、穿室内鞋 (换鞋套 )、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。 外出时，应换鞋、换外出服装。 严格人员进出管理，有感染性疾病者禁止入内。 严格探视制度，原则上不允许探视，特殊情况需入室探视时，应取得科主任、护士长同意，探视者应更衣，换鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人员引进探视。 严格掌握进入重症医学科患者的分室标准，对免疫抑制、特殊感染及进行血液净化治疗者必须单间隔离 /感染患者与非感染患者分开护理。 对特殊感染或高度耐药菌感染患者，必须采取严格的消毒隔离措施，所有使用的 物品，必须专人专用，用后严格消毒并无害化处理。 26 重症医学科人员必须严格执行无菌技水操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手；执行侵入性医疗操作前，接触伤口、血液、体液、分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必须戴手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告感染管理，随访观察并记录。 加强患者的感染管理及监测，特别是对各种留置管路、口腔、皮肤、肠道．抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应的监测。 加强危重患者的局部护理与清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医。