第四章_参考用_医疗质量安全管理与持续改进

第四章_参考用_医疗质量安全管理与持续改进内容摘要：

≥ 10（表单70、执行 48） 根据本院医疗资源情况，以常见 病、 多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径 与 单病种质量管理 文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件 ， 实施教育培训。 遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件 ， 实施教育培训。 质管办负总责 【 C】 、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。 质管办、医务科 对入径 患者 履行 知情同意的 相关制度与程序。 （质管办） 相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。 （质管办、医务科） 作流程。 （质管办、医务科、护理部） 工作方案、路径文本齐全、单病种管理标准； 与程序； 、课件、试卷、成绩、分析等；。 【 B】 符合“ C”，并 ，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的科室和病种。 （ 质管办 ） 病种符合相关要求。 （质管办、医务科） 中体现； 外规定。 【 A】符合“ B”，并 根据实施 效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。 （质管办） 相关报告； 2.专家论证记录； 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。 建立临床路径与单病种质量管理信息平台， 定期召开联席会议， 总结分析并 不断改进临床路径与单病种质量管理。 质管办、医务科负总责 【 C】 平台。 （质管办、医务科、信息科） 测。 （质管办、医务科、信息科） 、病种直报系统； 控待开发 【 B】 符合“ C”，并 、 医技科室、药 学 负责人 及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。 （质管办、医务科、药剂科及临床医技科室） 医疗、护理、质控 等 部门 的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。 （质管办、医务科、护理部） 、医技、药学、职能科室每月有记录； 记录（至少每季度一次）。 【 A】符合“ B”，并 实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。 （ 质管办、 医务科） 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、 30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。 质管办负总责 【 C】 对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监 测 的 相关 规定与程序 ，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。 “临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、 30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。 测的规定与程序； 指标监测规定与程序。 【 B】 符合“ C”，并 每季度对监测信息进行汇总与分析。 提出持续 改进措施。 【 A】符合“ B”，并 入组率≥ 50%，入组完成率≥ 70%。 ； 前后对比报告。 医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。 总结分析影响病种实施临床路径的因素 ,不断完善和改进路径标准。 对执行临床路径管理相关的医务人员和患【 C】 和患者 进行 满意度调查。 （ 质管办 、护理部 ） 、患者满意度调查表及统计分析； 者 进行 满意度调查 ， 总结分析影响病种实施临床路径的因素 ,不断完善和改进路径标准。 质管办、医务科负总责 实施 “临床路径与单病种质量管理” 的 病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。 （ 财务科及质管办、医务科 ） 实施病种 “临床路径与 单 病种质量管理”的依从性 进行 监控。 （质管办、医务科、护理部） 生经济学 分析报告； 、患者依从性调查报告。 【 B】 符合“ C”，并 每季度对 相关 信息进行汇总与分析。 提出持续 改进措施。 （ 质管办、医务科 ） 季度分析报告 【 A】符合“ B”，并 持续改进有成效。 （ 质管办、医务科 ） 指标对比分析报告 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息， 做到正确、可靠、及时。 有 单病种质量指标信息台账。 医务科负总责 【 C】 有单病种质量指标信息台账。 （ 医务科、信息科 ） 有台账 【 B】 符合“ C”，并 信息准确、可追溯 ，相关 措施 落实 到位。 （ 医务科 、 信息科 ） 信息管理措施及监管记录 【 A】符合“ B”，并 单病种指标信息能 从医院信息系统中自动提取。 （信息科） 专人 负责 上报单病种质量信息。 医务科负总责 【 C】 专人负责上报单病种质量信息。 （ 医 务科 ） 【 B】 符合“ C”，并 上报病例与实际相符，无漏报与不报 ， 尤其是死亡病例。 （ 医务科 ） 员负责信息最后确认。 （医务科） 规定； 管理制度与流程。 （可合二为一） 【 A】符合“ B”，并 上报信息 正确、可靠、及时。 （ 医务科 ） 五、住院诊疗管理与持续改进 评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 由具有法定资质的医师和护 理人员 按照制度、程序与病情评估 /诊断的 结果为患者提供规范的 同质化 服务。 由 具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估 /诊断。 医务科、护理部负总责 【 C】 对 患者病情评估管理制度、操作规范与程序 ，至少包括： 患者病情评估的重点范围 、 评估人及资质 、 评估标准与内容 、 时限要求 、记录文件格式等。 （ 医务科、护理部 ） 资质。 （医务科、护理部） ，过程要规范； 书；。 对 医务人员进行患者病情评估的相关培训。 （ 医务科、护理部 ） 【 B】符合“ C”，并 案提供依据和支持。 （ 医务 科、护理部 ） 行监管职 责。 (医务科 、护理部 )。 【 A】符合“ B”，并 持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。 (医务科 、护理部 ) 日常监管分析记录 根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量 ；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 医务科负总责 【 C】 、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。 (医务科 、药剂科 ) 、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。 (医务科 、药剂科 ) 育。 (医务科 、药剂科 ) 指南操作规范、急危重症抢救流程及药物临床应用指南； 施；。 【 B】符合“ C”，并 (医务科 ) 主管部门履 行 监督 职责，评价重点病种 参照 本标准第七章所列的“住 院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。 监管记录 【 A】符合“ B”，并。 (医务科 ) ，医疗质量 持续改进。 (医务科 ) 相关指标对照分析报告（至少每半年一次） 根据病情，选择 适宜的临床检查。 医务科负总责 【 C】 、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。 (医务科 ) ，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。 对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 (医务科 ) 病历资料 【 B】符合“ C”，并 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。 （医务科、门诊部） 分析报告 【 A】符合“ B”，并 临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。 （医务科） 评价分析报告（每季度） 规范使用与管理抗菌药物。 质管办负总责 【 C】 规范使用与管理抗菌药物 的相关制度。 （ 质管办、药剂科 ） 《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。 （质管办、药剂科） 理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。 （质管办、药剂科） 测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 （质管办、药剂科） 度：预警、监测、奖惩等； ； 制度，医师、药师培训记录及授权管理； 告、病历资料、监测评估记录。 【 B】符合“ C”，并 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。 （ 质管办 、药剂 ） 点评制度 【 A】符合“ B”，并 制在合理范围内 ，符合相关规定。 （ 质管办、药剂科 ） 理。 （信息科） （ 60、40DDD）； 件。 规范使用与管理肠道外营养疗法。 医务科负总责 【 C】 南。 （医务科、药剂科） （医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制 GMP 规范要求。 （药剂科） ，由经 药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。 （护理部、药剂科） ； 及 工作记录；。 【 B】符合“ C”，并 有 主 管部门监 督 管 理，对存在问题及时反馈。 （ 医务科、护理部 ） 监管记录 【 A】符合“ B”，并。 （ 医务科、护理部 ） 级管理。 （医务科） 录； 历资料。 遵守激素类药物与血液【 C】 用指南或规范，方便查询。 （药剂、血液制剂使用指南； ； 制剂的使用指 南或规范。 医务科负总责 科）。 （药剂科、医务科） 序使 用激素类药物及血液制 剂。 （医务科 、药剂科 ）。 【 B】符合“ C”，并 有 主 管部门监 督 管 理，对存在问题及时反馈。 （ 医务科、药剂科 ） 监管记录 【 A】符合“ B”，并 管理有效，无滥用现象。 （医务科、药剂科） 对激素类药物、血液制剂 使用实施分级管理。 （医务科 、药剂科 ） ； 管记录。 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 医务科负总责 【 C】 瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。 （医务科、药剂科） 、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。 （医务科、药剂科） 、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 （医务科、药剂科） 新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。 （药剂科） 用指南； 、药讯； 管理规定； 、药讯。 【 B】符 合“ C”，并 有 主 管部门监 督 管 理，对存在。