中国慢性心力衰竭诊治指南解读—20xx(编辑修改稿)

中国慢性心力衰竭诊治指南解读—20xx(编辑修改稿)内容摘要：

尽早形成“金三角” 避免发生：低血压、高血钾症、肾功能损害 禁忌 ： ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂 联用 23 慢性心力衰竭的治疗新进展 ——限钠，限水的观念更新  限钠：  稳定期限制钠摄入 不一定获益 ， 正常饮食可改善预后  心功能 IIIIV级患者有益。  心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者 ， 通常要限制钠摄入 2g/d。  限水：  严重低钠血症 （ 血钠＜ 130mmol/L)， 液体摄入量应＜ 2L／ d。  轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。 常用利尿剂 • 首选袢利尿剂如：呋塞米、托拉塞米 – 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损 • 噻嗪类 – 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压 • 袢利尿剂 及 噻嗪类 常见不良反应：水电解质紊乱 • 保钾利尿剂 25 作用机制： 血管加压素 V2受体拮抗剂 特点：排水不排钠 适应症： 常规利尿剂抵抗 低钠血症患者 顽固性水肿 有肾功能损害倾向 新型利尿剂 ——托伐普坦 HFREF的药物治疗 ——利尿剂 • 适应证（ Ⅱa 类， B级） – 已用利尿剂、 ACEI（或 ARB）、 β受体阻滞剂和醛固 酮受体拮抗剂，而仍持续有症状 – LVEF≤45% – 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合 • 应用方法 – ，老年或肾功能受损者剂量减半 已应用不宜轻易停用。 – NYHAⅠ 级不应用 26 HFREF的药物治疗 ——地高辛 HFREF的药物治疗 伊伐布雷定 • If 电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流 , 它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率 , 控制着连续动作电位的间隔。 • 伊伐布雷定特异性阻断窦房结起搏细胞动作电位 0时相钠通道使动作电位舒张期去极化减缓 , RR延长 • 对心肌收缩、 心输出量，冠脉血流，血压，外周阻力和心脏传导参数 没有 直接 影响 27 特异性心脏起搏电流 ( If )抑制剂 IK、 If、 ICaL、ICaT SHIFT研究 28 6558例 II IV级、 EF ≤35% ,窦性心律 70次 /分，已用 ACEI、 βB、 MRI、利尿剂和地高辛，随机入安慰剂或伊伐布雷定 bid ,，平均随访 30个月。 降低因心血死亡或心衰住院相对风险 18% Lancet. 2020 Sep 11。 376(9744):87585 适应证（ IIa类， B级） • 窦性心律的 HFREF患者 • 在使用了 ACEI（或 ARB）、 β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量 • 心率仍然 ≥ 70 次 / 分 • 持续有症状（ NYHA Ⅱ Ⅳ 级） HFREF的药物治疗 伊伐布雷定 应用方法 起始 ， 2次 /日，最大 ， 2次 /日 根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在 60次 /分 左右，不宜低于 55次 /分 不良反应 心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等 均少见。 30 HFREF的药物治疗 ——伊伐布雷定 慢性 HFREF（ NYHA Ⅱ IV级）处理流程 有充血症状 /体征 无充血症状 /体征 利尿剂 +ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂 ACEI(或 ARB)+β受体阻滞剂 仍 NYHAⅡ Ⅳ 级， LVEF≤35% 加 ARA 仍 NYHA Ⅱ Ⅳ 级 LVEF≤35% 窦律且 HR≥70次 /分 加伊伐布雷定 仍 NYHA Ⅱ Ⅳ 级 LVEF≤45% 地高辛 HFREF的非药物治疗 慢性心衰治疗最重要进展一 心脏再同步化治疗（ CRT） 中到重度心衰 (NYHA Ⅲ Ⅳ 级 )，应用 CRT降低全因死亡率和再住院风险，改善症状、提高生活质量和心室功能 32 全因死亡率 或心血管住院率联合终点 HFREF治疗进展一心脏再同步化治疗 REVERSE1 MADITCRT1 RAFT2 分组 CRTON vs CRTOFF CRTD vs ICD CRTD vs ICD 平均 EF 177。 7% 24177。 5% 177。 % QRS宽度 平均 153177。 22ms 2/3患者 150ms 157177。 NYHA 82%的患者为 II级 80%患者为 II级 80%患者为 II级,20%为 III级 结果 CRT组在次要终点左室收缩末容积指数 (LVESVi) 方面有显著改善（ p） CRT能减少死亡或心衰住院达 53% 降低死亡和非致命性心衰进展联合终点 34%。 延长观察期后更下降 57%。 降低全因死亡或心衰住院复合终点达 25% 降低全因死亡率达 25% 轻到中度心衰 (NYHAⅡ 级） ，应用 CRT延缓心室重构和病情的进展 33。