慢性心力衰竭20xx：回顾与展望(编辑修改稿)

慢性心力衰竭20xx：回顾与展望(编辑修改稿)内容摘要：

疗中的地位 • 洋地黄 类药物主要是症状疗效、但循证医学研究不增加死亡率。 国内、外指南将其定位在 IIa类适应证（ A级） • 非洋地黄 类正性肌力药物只是作为短期治疗措施，且能增加心肌耗氧、钙负荷，有潜在风险，不降低死亡率，不改善预后。 有无不增加死亡率，对预后无不利影响的新药。 钙增敏剂 24 传统正性肌力药物存在的问题 洋地黄类 多巴胺、 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 安全范围小 不能提高远期生存率 不能改善心室舒张功能 急性心衰使用，极易耐受 不能长期用药 易诱发恶性心律失常， 长期应用死亡率增加 抑制 Na+k+ATP酶 激活腺苷环化酶 抑制磷酸二酯酶 25 心衰药物治疗进展：新开发的 正性肌力药 左西孟旦作用机制 European Heart Journal (2020) 27, 1908–1920 双重机制 显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状 Ca2+浓度依赖性结合TnC， 增强心肌收缩 激活血管平滑肌的 K+通道， 扩张组织血管 26 左西孟旦 VS传统正性肌力药物 不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加 不影响心室舒张功能 不增加患者远期死亡率 左西孟旦 — 特点 27 水钠潴留是心力衰竭出现症状的主要原因 左心衰竭主要表现为肺循环淤血 右心衰竭主要表现为体循环淤血 28 利尿剂 好比减轻货车上的货物（减轻心脏负荷） 29 心衰指南各阶段治疗方案的概要 利尿 仍然是重要的关键环节 是标准治疗中必不可少的组成部分 Revised August 2020 from Jessup M, Brozena S. NEJM 2020。 348:2020 阶段 A 高危无 心衰 症状 阶段 B 有结构性心脏病，无心衰 症状 阶段 C 有结构性心脏病，既往或 目前有 心衰症状 阶段 D 顽固性心衰症状，需要特殊干预 临终关怀 VAD治疗 正性肌力药，奈西利肽 短期应用正性肌力药或奈西利肽 短期应用正性肌力药或奈西利肽 醛固酮拮抗剂 如合适， CRT、 ICD治疗 限钠、利尿 所有患者均使用 ACEI/ARB和 BB，患者是否适合手术治疗。 . ACEI/ARBs，如有 MI或 LVEF降低，则用 BB 治疗高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常，采用 ACEI或 ARB 减少危险因素，患者和家庭宣教 30 心衰的治疗原则 治疗原则： ① 减轻心脏负荷； ② 控制水和盐的潴留 （ 利尿 ） ； ③ 增强心肌收缩力。 清除水 心衰的中心环节是 水钠潴留 ，因此治疗的关键问题就是 水份的清除 ﹗ I A Simpson, A P Rae, K Simpson, J Gribben, J M Boulton Jones. 31 利尿剂 仍是治疗心衰常用药 噻嗪类利尿剂 如双克、氯噻酮 襻利尿剂 如呋塞米、托塞米 32 纳催离 174。 独特双重作用机制 —利尿 作用及 舒张血管 作用 1. 利尿作用： 20%作用于远曲小管近端，抑制远曲小管皮质对钠的重吸收，从而发挥 ： 高亲脂性， 80%作用于血管壁，使血管壁对血管加压胺的高度敏。