职工医保办法(编辑修改稿)

职工医保办法(编辑修改稿)内容摘要：

由市医疗保险经办机构统筹管理。 第四章 医疗保险待遇 第二十二条 参保 人员参保后按规定享受相应的门诊和住院医疗保险待遇。 门诊医疗费主要由个人账户支付，住院医疗费主要由统筹基金支付。 第二十三条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定报销范围内的费用： （一）住院医疗费用； （二）因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用； （三）因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用； （四）门诊抢救发生的抢救医疗费用； （五）住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用； （六）因工作、居住等原 因经批准在异地就医发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用。 第二十四条 参保人员因病住院，超过起付标准后的费用由统筹基金按比例支付。 统筹基金起付标准按医院级别确定，一级 医院 500元，二级医院 600元，三级医院 700元。 符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心 (含无等级医院、乡镇卫生院，下同 )200元，市外转诊起付标准为 1000元。 特殊情况起付标准可进行适当减免。 （一）参保人员因艾滋病在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，不计统筹基金起付标准。 （二）年满 100周岁以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，不计统筹基金起付标准。 （三）参保退休人员在统筹区域内的一级、二级和三级定点医院住院，统筹基金起付标准降低 100元。 （四）参保人员因精神病、恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一次起付标准。 起付标准按参保人员年度内所住定点医疗机构的最高级别确定。 （五）参保人员因病情需要，在统筹区域由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构，由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综 合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准。 已按本条规定执行起付标准的参保人员，办理门诊特殊疾病和家庭病床时，应按门诊特殊疾病和家庭病床管理办法的相关规定支付起付标准。 第二十五条 统筹基金对参保人员的年度累计最高支付限额，应达到上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资的 4倍。 余下部分由职工大额补充医疗保险基金支付，基本医疗保险基金与职工大额补充医疗保险基金累计支付，应达到上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资的 6倍。 第二十六条 参保人员在定点医疗机构发生 的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在统筹基金起付标准以上的部分，扣除个人自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院 88％（其中参保退休人员按 92%比例支付），二级医院 92％，一级医院 95%（含与医疗保险经办机构签订了住院。