脑血管病的一级预防(doc118)-经营管理(编辑修改稿)

脑血管病的一级预防(doc118)-经营管理(编辑修改稿)内容摘要：

管病的危险因素，并与新近发现的一些危险因素相互关联，因此，对其诊断、评估以及适当的干预有重要的临床价值。 美国国家胆固醇教育计划专家组第 3次报告实施纲要（ ATP Ⅲ ）将代谢综合征作为降低风险治疗的次要目标，并提出了诊断标准（表 8）。 对代谢综合征的治疗目标在于：（ 1）控制其病因（如肥胖、体力活动过少）；（ 2）治疗与之同时存在的非脂质和脂质危险因素。 表 8 代谢综合征的临床确定 （ ATP Ⅲ ） 危险因素 规定范围 腹型肥胖（腰围） 男性 女性 ＞ 102cm ＞ 88cm 13 甘油三酯 高密度脂蛋白胆固醇 男性 女性 血压 空腹血糖 ≥ 150mg/dl ＜ 40mg/dl ＜ 50mg/dl ≥ 130/≥85mmHg ≥ 110mg/dl 具有上表中所列出的 3个危险因素者，即可作出代谢综合征的诊断 （三）缺乏体育活动 规律的体育锻炼对减少心脑血管病大有益处。 研究证明，适当的体育活动可以改善心脏功能，增加脑血流量，改善微循环。 也可通过降低升高的血压、控制血糖 水平和降低体重等控制卒中主要危险因素的作用来起到保护性效应。 规律的体育活动还可提高血浆 tPA的活性和 HDLC的水平，并可使血浆纤维蛋白原和血小板活动度降低。 建 议 ： 成年人每周至少进行 3～ 4次适度的体育锻炼活动，每次活动的时间不少于 30分钟（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等）。 需重点强调的是，增加规律、适度的体育运动是健康生活方式的一个重要组成部分，其防病作用是非常明显的。 （四）饮食营养不合理 有研究提示，每天吃较多水果和蔬菜的人卒中相对危险度约为 （ 95％可信区间为 ～）。 每天增加１份（或１盘）水果和蔬菜可以使卒中的危险性降低 6％。 我国居民的饮食习惯与西方人差异较大。 近年来由于生活水平的普遍提高，饮食习惯正在发生明显的变化。 人们吃动物性食物的比例明显上升，特别是脂肪的摄入量增长较快。 脂肪和胆固醇的过多摄入可加速动脉硬化的形成，继而影响心脑血管的正常功能，易导致脑卒中。 另外，我国居民特别是北方人食盐的摄入量远高于西方人。 食盐量过多可使血压升高并促进动脉硬化形成，中国、日本以及欧洲的一些研究都确认它与脑卒中的发生密切相关。 建 议 ： 提倡每日的饮食种类多样化，使能量的 摄入和需要达到平衡，各种营养素摄入趋于合理，并应限制食盐摄入量（ 8g/d）（详见表 9）。 （五）口服避孕药 关于口服避孕药是否增加卒中的发生率目前并无定论。 多数已知的卒中与口服避孕药有关的报道是源于早期高剂量的药物制剂研究为基础的，对雌激素含量较低的第二代和第三代口服避孕药多数研究并未发现卒中危险性增加。 但对 35岁以上的吸烟女性同时伴有高血压、糖尿病、偏头痛、或以前有血栓病事件者，如果应用口服避孕药可能会增加卒中的危险。 故建议在伴有上述脑血管病危险因素的女性中，应尽量避免长期应用口服避孕药。 （六）促凝危 险因素 目前认为与脑卒中密切相关的主要促凝危险因素包括血小板聚集率、纤维蛋白原、凝血因子 Ⅶ 等。 调控促凝危险因素对心脑血管疾病的预防具有不可忽视的作用。 但促凝危险因素（或称高凝状态） 14 与脑卒中的确切关系仍需进一步研究。 15 表 9 中国脑血管病防治指南 — 危险因素干预治疗建议（综合表） 因 素 目标与措施 建 议 16 高血压 吸烟 糖尿病 颈动脉狭窄 房颤 年龄 65 岁，没有危险因素 年龄 65 岁，有危险因素 年龄 65～ 75 岁，没有危险因素 年龄 65～ 75 岁，有危险因素 年龄 75 岁，有或没有危险因素 血脂异常 初始评价 （无 CHD） TC220mg/dl TG150mg/dl HDL35mg/dl LDL 评价 无 CHD 和 2 个 CHD 危险因素 * 无 CHD 但 2 个 CHD危险因素 * 确定有 CHD 或其他动脉粥样硬 化性疾病 缺乏体育锻炼 饮食营养摄入不合理 饮酒 药物滥用 SBP140mmHg DBP90mmHg 戒烟 控制血糖 并治疗高血压 提高手术治疗比例 积极抗栓治疗 综合教育 必要时药物治疗 LDL160mg/dl LDL130mg/dl LDL100mg/dl 每天≥ 30 分钟的 适度体力活动 全面的健康食谱 适度 禁止 经常测量血压。 一般成人每隔 2 年至少测量一次， ≥35 岁者 每年测量一次，高血压患者每 2～ 3 个月应至少测量一次。 改变生活方式，控制体重，加强体育锻炼，嗜酒者应减至适量， 减少食盐摄入，多吃蔬菜、水果、低脂乳制品。 生活习惯改变后 3 个月 ， 如果 BP≥140/90mmHg ，或如果最初 BP≥180/100mmHg ， 加抗高血压药物。 根据患者的其他特点给予个 体化 治疗（参见中 国高血压防治指南）。 强烈劝说患者及家属戒烟。 提供忠告，介绍有效的、可行的戒烟 方案。 饮食控制，口服降糖药物或用胰岛素。 （参见中国糖尿病防治指南） 颈动脉狭窄 70%的患者，有条件时可以考虑选择性地进行 颈动 脉内膜切除术或血管内介入治疗。 但必须根据联合致病条件、 患者的要求和其他个体因素慎重选择手术患者。 对无症状性颈动 脉狭窄患者应首先考虑用抗血小板等药物治疗。 阿司匹林（ 50～ 300mg/d） 华法令（目标 INR： ， 范围 ～ ） 阿司匹林或华法令 华法令（目标 INR： ， 范围 ～ ） 华法令（目标 INR： ， 范围 ～ ） 改变饮食结构（或药物治疗）， 1～ 2 年内复查血脂各项。 改变饮食试验 6 个月，如果 LDL 仍 ≥190mg/dl ，则药物治疗。 改变饮食试验 6 个月，如果 LDL 仍 ≥160mg/dl ，则药物治疗。 第二步饮食试验 6～ 12 周，如果 LDL仍 ≥130mg/dl ，则开始 药物 治疗。 适度的运动（如散步、慢跑、骑脚踏车，或其他有氧代谢健身活 动）；制订高危患者（如 : 冠心病）的医疗监督方案 和适合于个 人身体状况或神经功能缺损程度 的锻炼方案。 提倡多吃蔬菜、水果、谷类、牛奶、鱼、豆类、禽和瘦肉等，使 能量的摄入和需要达到平衡。 改变不合理的膳食习惯，通过摄入 谷类和鱼类（含不饱和脂肪酸）、蔬菜、豆类和坚果以减少饱和 脂肪（ 10%/d 总热量）和胆固醇（ 300mg/d）的 摄入量。 限制 食盐摄入量（ 8g/d）。 饮酒者应注意控制酒量，男性一般每日喝 白酒 50ml(1两 )/d，啤 酒不超过 640ml(一瓶 )/d， 或葡萄酒 200ml(4两 )/d为宜；女性 饮酒者量减半；建议不喝酒者不要饮酒。 对所有患者来说，询问有无药物滥用史都应该是 完整的健康评价中的重要内容。 SBP=收缩压； DBP=舒张压； BP=血压； CHD=冠心病； INR=国际标准化比； TC=血清总胆固醇 * CHD 危险因素：男性 ≥45 岁 ,女性 ≥55 岁 ,或早期绝经无激素替代治疗 ,吸烟 ,高血压 , 糖尿病 ,HDL35mg/dl 房颤危险因素：高血压 ,糖尿病 ,左心功能不全 ,风心病 ,有 TIA或卒中史 ,修复的心脏瓣膜（可能需更高的 INR值 ） 17 第三节 健康教育的内容与方法 健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个体或人群掌握防病保健知识，树立健康观念，自愿采纳有益于健 康的行为和生活方式，从而达到预防疾病或提高生活质量的目的。 国内外研究证明，健康教育和健康促进是预防疾病最重要、最有效的手段。 同时，广大医护人员也要重视对患者或家属进行教育，使他们掌握必要的知识，最大限度地减少疾病复发的机会，提高生存质量。 一、健康教育的内容 有关脑血管病防治的健康教育内容应包括以下主题 （具体内容略）： （ 1）什么是脑血管病（或脑卒中）； （ 2）脑血管病包括哪几种主要类型； （ 3）形成脑血管病的基本原因是什么； （ 4）脑血管病的危害如何； （ 5）脑血管病的主要危险因素包括哪些； （ 6）脑血 管病的早期症状； （ 7）脑卒中的就诊时机； （ 8）脑卒中的治疗原则； （ 9）脑卒中早期康复及其重要性； 上述宣教内容可大致归纳为三个主要方面：（ 1）让人们了解脑血管病的严重危害，使人们能够引起足够的重视，主动采取积极的预防措施；（ 2）告诉人们脑血管病发病的主要危险因素和诱发因素并知道如何预防；（ 3）发生了脑卒中后应该如何应对。 例如，发病后何时去看病时机最佳。 首先应选择什么样的医院就诊。 如何配合医护人员进行治疗和康复训练等等。 在教育人们如何预防脑血管病的活动中，下列各项内容是非常重要的： （一）了解自己的血压 首先是有高血压病史的人应该经常测量血压，以便了解自己的血压变化、服药或换药后的效果，以及是否需调整药物剂量等。 无高血压病史的中年人和小于 35 岁但有高血压家族史者也应该半年至一年测量血压一次。 一旦确诊为高血压后，即应开始非药物治疗或药物治疗，并要持之以恒。 （二）定期体检 40 岁以上的人定期体检是非常必要的保健措施，一般每年检查一次为宜。 可了解自己的心脏功能有无异常，特别是有无房颤或缺血性改变。 同时也应检测血糖和血脂水平，发现异常后即应积极治疗。 （三）改变不健康的生活方式 不健康的生活方式包括：体力 活动过少、休息时间不规律、膳食营养成份摄入不合理等等。 要教育人们注意采用健康的生活方式，多参加一些体育锻炼活动，注意劳逸结合。 多吃一些含蛋白质、纤维素较高的食物和蔬菜、水果等，少吃盐和高脂饮食。 18 （四）克服不良习惯 有吸烟、酗酒嗜好的人称为不良习惯。 吸烟肯定对健康有害，更容易引起脑血管病，应下决心彻底戒除。 否则不但害己，而且影响他人的健康。 饮酒要适度，不能过量。 二、健康教育的方法 健康教育的执行者包括医师、药剂人员、志愿者和各级卫生行政部门的管理人员以及大众媒体等。 健康教育的方法须因地制宜，根据教育对象 的具体情况制定合理的宣教策略和方式方法。 按照我国多数居民的文化水平，一般健康教育的内容应力求简明扼要、深入浅出、通俗易懂，才能收到更好的效果。 下列几种方法建议采用： （一）医院健康教育 医院健康教育包括在候诊大厅、门诊和病房举办一些经常性的健康知识讲座。 这种形式是医生与患者面对面讲授，效果最佳。 有条件的医院可在候诊大厅播放一些科普录像片或在门诊发放一些科普宣教材料，也是一些值得推广的有效办法。 总之，医院健康教育工作应大力加强。 （二）社区健康教育 目前我国城市社区卫生服务将预防、保健、医疗、康复、健康教 育等内容融为一体，全科医生有责任对社区居民提供防治疾病和保健服务。 所以应该逐步在社区卫生服务站建立个人健康档案、筛查高危个体、开展经常性的管理指导和健康教育，以减少脑卒中等疾病的发生。 （三）利用大众媒体开展健康教育 报纸、杂志、电视、广播、医学网站都是可利用的宣传教育媒体。 上述媒体面向各个层次的人群，教育的覆盖人口数会大大增加。 尤其是利用电视开展健康教育，城乡家庭都适用，有着其他方式不可比拟的优点。 19 第二章 脑卒中的二级预防 脑卒中的复发相当普遍，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明 显增加。 首次卒中后 6个月内是卒中复发危险性最高的阶段，有研究将卒中早期复发的时限定为初次发病后的 90天内，所以在卒中首次发病后有必要尽早开展二级预防工作。 二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。 针对发生过一次或多次脑血管意外的患者，通。