住院医师夜班临床处理手册(编辑修改稿)

住院医师夜班临床处理手册(编辑修改稿)内容摘要：

见下文），同时可对低血压原因快速地做出经验性诊断。 一旦完成，则进一步考虑以下问题l 有无多种因素重叠：如感染性休克合并心功能不全或低血容量状态，心功能不全合并低血容量状态l 考虑低血压的一些特殊病因：252。 心输出量增加，外周血管阻力下降：最常见的是感染性休克，其他疾病包括晚期肝病或暴发性肝衰竭、重症胰腺炎、外伤伴全身炎症反应综合征、甲亢危象、动静脉瘘、过敏性休克、神经源性休克等252。 中心静脉压升高而无左室功能衰竭：肺动脉高压、肺栓塞、右室心梗、心包填塞、张力性气胸和机械通气252。 对血管活性药物反应差的低血压：肾上腺皮质功能不全（糖皮质激素），过敏性休克（肾上腺素）和酸中毒（纠正酸中毒）6. 注意l 在血压下降不明显时，病人往往最容易被疏漏或延误。 要积极寻找原因，尽快处理，不要心存侥幸l 要保持镇静，没有把握时及时呼叫总住院医师l 在低血流状态下袖带式血压计会显著低估实际血压，因此进行有创动脉血压测量对更准确地监测血压非常有意义l 如果血压测不到，则触摸动脉搏动。 如能触及股动脉搏动，则说明收缩压80mmHg；如能触及颈动脉搏动，则说明收缩压60mmHgl 如有心包填塞，须请心内科会诊行心脏超声图检查及心包穿刺l 如有张力性气胸，可在第二肋间锁骨中线处插入大号针头排气减压，越快越好，不能因为等待胸片结果而延误治疗l 如有过敏，予苯海拉明20mg肌注，琥珀酸氢考100mg静点l 合并/或有呼吸衰竭或意识障碍及时气管插管，控制气道l 如有感染性休克，关键是快速充分补液和应用抗生素7. 如果病人已经有休克的表现，则处理一定要快l 治疗对象是导致休克的基础病，但几乎所有的休克都需要评价病人的容量状态。 如果考虑低血容量性休克或分布性休克可能性大，那么就应该迅速大量补液l 大多需要中心静脉置管，最好是上腔静脉置管l 予吸氧、抽血查血常规，肝功+肾全+血糖、血培养、心电图、胸片和血气l 准确记录尿量，通常需要留置尿管l 考虑有创监测，包括中心静脉压，肺动脉导管，有创动脉血压监测，脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）等低血压的处理流程l 颈静脉搏动增强，CVP升高l 水肿、罗音、奔马律l 胸痛、缺血l 胸片示肺水肿初步诊为心源性休克l 用血管活性药物，治疗心脏基础病变l 颈静脉搏动减弱，CVP降低初步诊为低血容量状态l 输入等张液体l 寻找可能的出血部位心输出量是否降低。 检查病人l 脉压差降低l 肢端凉l 毛细血管充盈差l 脉压差增大l 肢端温暖l 毛细血管充盈好l 发热或体温过低l 白细胞增多或减少初步诊为感染性休克l 抗生素l 寻找感染灶，病原学检查l 快速充分补液l 血管活性药l 进一步寻找其它引起外周血管阻力降低的原因是容量足是容量不足高血压高血压很少需紧急处理。 你只需要判断是否是高血压急症，其它情况可以留给主管医生处理1. 是否相信护士汇报的血压值。 如果有疑问就自己再测一次，注意袖带的尺寸要合适2. 注意高血压的病程长短。 判断高血压是原先就有还是突然发生3. 重点突出的病史采集和查体，注意除外一些可引起高血压的基础病l 颅压增高（Cushing反射）l 终末期肾病、肾衰、肾动脉狭窄l 子痫和子痫前期（病人怀孕。 ）l 主动脉缩窄（上肢血压高于下肢）、主动脉夹层（双上肢血压不等）l 内分泌疾病：嗜铬细胞瘤、库欣综合征、醛固酮增多症、甲亢l 疼痛、焦虑（排除性诊断）l 突然停用某些降压药物（b阻滞剂，ACE Ⅰ，a阻滞剂）l 药物过量（安非他命）和药物相互作用（单胺氧化酶抑制剂，三环类抗抑郁药）l 毒品：可卡因l 酒精戒断（心动过速、震颤、意识障碍）4. 如果没有高血压急症，且病人无不适主诉，夜间不需过于积极地处理高血压高血压急症和次急症1. 高血压急症（Hypertensive emergency）是指有严重脏器病变（脑水肿、眼底病变、心衰和肾衰）的高血压，舒张压通常130mmHg2. 高血压次急症（Hypertensive urgency）是指血压升高200/120mmHg但无严重脏器病变3. 注意检查病人有无以下问题l 脑：头痛、意识不清、嗜睡、卒中l 眼：视物模糊、视乳头水肿、眼底火焰状出血l 心肺：胸痛、呼吸困难、S3和S4心音、奔马律、罗音、心电图示心肌缺血性改变l 肾：尿量少、水肿、血尿4. 对于高血压次急症，如果病人高血压已有相当一段时间，迅速大幅度的降压反而会引起不适症状（甚至加重脑/心肌缺血）。 建议降压治疗考虑以下方法l 联合口服用药，不一定需住院治疗l （用药前注意血钾、血肌酐、过敏史）l 美托洛尔5mg 静脉注射每5分钟1次3次，如可耐受此静脉剂量，则继以美托洛尔口服（）l 避免应用短效二氢吡啶类药物如硝苯地平（可能增加病死率）5. 对于高血压急症，需要住院治疗。 应予心电血压监护，应用静脉药物降压，在最初12小时内血压下降不应超过最高值的25%，在26小时内使血压下降并稳定于160/100mmHg。 常用静脉降压药物包括硝普纳、硝酸甘油、压宁定和尼莫同（，2小时后增至1mg/h，最大可增加到2mg/h）6. 特殊情况l 急性脑卒中病人，高血压常是代偿性的，只要BP180/ 110mmHg都是可接受的，过度降压不利于脑灌注。 避免使用硝普钠和硝酸甘油（均可升高颅内压）l 对于脑出血和蛛网膜下腔出血：避免使用增加颅内压的药物（硝普钠和硝酸甘油），可用尼莫同l 对于心肌梗塞：b阻滞剂和硝酸酯类药物是一线降压药物l 伴有血压急剧升高的左心衰，首选硝普钠l 对于主动脉夹层，首选艾司洛尔；血压顽固者可加用硝普钠（尽量避免，因为在降低后负荷的同时可能增加血流对主动脉的剪切力）l 对于硬皮病肾危象，强调使用血管紧张素转换酶抑制剂，但要关注肾功能和血钾l 嗜铬细胞瘤病人应先用a阻滞剂如酚苄明或酚妥拉明。 避免单独使用b阻滞剂（可引起肺水肿、心衰和高血压危象），但可在a阻滞剂基础上加用b阻滞剂l 对于妊娠高血压，肼屈嗪和拉贝洛尔是一线用药l 发热1. 当病人T℃，或粒细胞减少、移植和透析病人T38℃时，应该给予处理。 没有证据表明单纯退热治疗能够改善预后，因此关注的重点应是导致发热的基础疾病2. 鉴别诊断的范围相当广泛：l 感染（肺、心、脑、泌尿系、鼻窦、前列腺、腹盆腔、皮肤、骨、关节、导管、异物）l 炎症（结缔组织病、胰腺炎、心梗）l 肿瘤（淋巴瘤、白血病、肾癌、肝癌、转移性低分化腺癌）l 药物热（排除性诊断；b内酰胺类抗生素、抗结核药、两性霉素及化疗药物是常见原因）l 肺栓塞或深静脉血栓l 手术或创伤l 神经系统疾病（脊髓损伤、下丘脑损伤、颅内出血、癫痫发作）l 内分泌系统疾病（肾上腺皮质功能不全、甲亢、酮症酸中毒）l 其它（误吸、输血反应、血肿）3. 住院3日后，院内感染和药物热的几率显著增加l 常见院内感染：肺炎、泌尿系感染、导管相关性血行感染、伤口感染和抗生素相关性肠炎l 相对少见：褥疮、非胆石性胆囊炎、医源性鼻窦炎（胃管、经鼻气管插管）4. 药物热在住院病人中很常见。 诊断线索包括：皮疹、高嗜酸细胞血症，发热有时间规律、虽然体温高但病人一般情况好，没有院内感染的证据。 一定要记得看一眼医嘱单。 5. 处理：首先判断病人病情是否平稳l 监测血压，警惕低血压和感染性休克；呼吸加快常常是感染性休克最早的体征；注意神志和尿量；查血气（要包括乳酸）l 如果生命体征不平稳，请示总住院医师并做好转ICU/MICU的准备l 有重点地进行病史采集和查体。 做进一步实验室检查（如血常规、尿常规和胸片）l 血培养；如果在48h内已经抽过3次，通常不需再抽6. 治疗l 大多数情况下应控制经验性抗生素的使用，除非有明确的感染征象（如胸片有新的侵润影）或感染风险极大（如粒缺发热）l 如果病人血流动力学不稳定或有其它全身性感染或感染性休克的征象，应积极给予经验性抗生素治疗（参见危重疾病：感染性休克）l 物理降温：冰袋、冰帽、温水擦浴、酒精擦浴（血小板减少者禁用）l 退热药物：（注意均有可能影响肝功能、血小板和白细胞数）252。 口服：泰诺林650mg；尼美舒利50100mg；对乙酰胺基酚12片；252。 置肛：消炎痛拴1/31/2支252。 肌注：柴胡24ml；安痛定2ml；252。 静脉：；人工冬眠252。 注意发热可加强宿主的免疫反应，而定期给予退热药物可掩盖疾病过程延误诊断和更换抗生素的时机。 因此给予退热治疗应有充分的理由，例如病人因发热而极度不适、高热引起意识障碍（尤其是老年人）或不耐受高代谢状态的心脏病l 注意高热不显性失水增加以及退热时大汗易引起血容量不足，尤其是老年人呼吸困难1. 低氧的常见原因l FiO2低：如高原病l 通气不足：如COPD、大量胸腹水，呼吸肌无力，气道梗阻等，常伴有PaCO2升高l 弥散障碍：如肺水肿、肺间质病、卡氏肺孢子菌肺炎l V/Q比例失调：最常见也是最重要的低氧病因，见于几乎所有肺弥漫性病变，如肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺水肿、肺间质病等。 l 分流：对高浓度吸氧反应差，例如先心病、肝肺综合征、肺栓塞、肺不张、气胸等2. 鉴别诊断l 呼吸252。 肺炎：咳嗽、发热、咯痰、肺部阴影252。 气胸：急性发作，胸膜性胸痛。 对于瘦高体型、肺大泡、有锁骨下静脉置管或机械通气的病人尤应警惕252。 肺栓塞：通过病史/查体常很难确诊或排除，但应尽早考虑252。 误吸：常见于意识障碍的病人252。 支气管痉挛：可发生于慢性心衰、肺炎及哮喘/COPD252。 上气道梗阻：常急性。